Logo Baru Dan Surat Rujukan Dr. Ria

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM
Alamat : Jalan Raya Lintas Sontang - Kec. Bonai Darussalam
Email:pkmbonaidarussalam@gmail.com
Kode Pos 28559
AMA TENAGA KERJA SUKARELA (TKS)

US SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 440/PKM-BD/2022/…... /…...
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bonai Darussalam menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………
Umur : ………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Penderita saat ini menderita Sakit, berhubungan karena yang bersangkutan di anjurkan untuk istirahat
selama ……….. ( …………) hari, terhitung sejak.Tanggal ………………… 2022 s/d ………………… 2022
Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sontang, ………............…… 2022
Dokter Yang Memeriksa
dr. Timoria Situmorang

Nip : 197701192009022001
`
KESMAS BONAI DARUSSALAM
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
TA H KABUPATEN ROKAN HULU

US SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : 440/PKM-BD/2022/…... /…...
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bonai Darussalam menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………
Umur : ………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Penderita saat ini menderita Sakit, berhubungan karena yang bersangkutan di anjurkan untuk istirahat
selama ……….. ( …………) hari, terhitung sejak.Tanggal ………………… 2022 s/d ………………… 2022
Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sontang, ………............…… 2022

Dokter Yang Memeriksa
dr. Timoria Situmorang

Nip : 197701192009022001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM – BD/IX/2021/
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Bonai Darussalam

dengan ini menerangkan bahwa :
NAMA : MARLIA. S.Kep

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : DURI. 10 MARET 1977
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Jln.Kayangan. Gg.Danau Btn Tahap 2.No.Aa 1
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil : NEGATIF

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan di : Sontang
Pada Tannggal : 20 September 2021
Dr. Andrew Ludig Sitorus

NIP. 198703142019021001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM – BD/IX/2021/

NAMA : SRI RAHAYUNINGSIH. S.Kep

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BATANG SERANGAN. 11 DESEMBER 1978
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Desa Kasang Mungkal-Kec. Bonai Darussalam
Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil : NEGATIF

Pada Tannggal : 20 September 2021

NIP. 198703142019021001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM – BD/III/2022/

NAMA : PARULIAN TAMBUNAN.

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MEDAN. 18 - 04 - 1979
JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
ALAMAT : Desa Kasang Mungkal PT.PISP 2.
Telah dilakukan pemeriksaan Swab Test Antigen dengan hasil : NEGATIF

Pada Tannggal : 07 Maret 2022

NIP. 198703142019021001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM

NOMOR : 441.7/A.SK/PKM-BD/2021/
PENETAPAN TIM PEMULASARAN JENAZAH PASIEN COVID-19

DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM TAHUN 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM
Menimbang : a. Bahwa untuk menekan dan mempercepat penanggulangan Covid-19 di

Kabupaten Rokan Hulu perlu di lakukan tahapan;
b. bahwa tahapan yang dimaksud pada point a adalah mencegah penularan dengan
melakukan penanganan jenazah positif covid - 19 sesuai prosedur.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
perlu dibentuk Tim Pelaksana Pemulasaran Jenazah positif-19 di UPTD
Bonai Darussalam.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf c perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bonai Darussalam
tentang Penetapan Tim Pelaksana Pemulasaran Jenazah positif-19 di UPTD
Puskesmas Bonai Darussalam.
Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan

2. Undang - undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
(Lembaga Negara Repuplik Indonesia Tahun1984 No 20, Tambahan Lembaran
Negara Repuplik Indonesia Nomor 3273);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara
Repuplik IndonesiaTahun 2009 No 144,Tambahan Lembaran Negara Repuplik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular Undang - undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
( Lembaran Negara Repuplik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49 , Tambahan
Lembaran Negara Repuplik Indonesia Nomor 3447);
5. Keputusan Mentri Kesehatan No 1116/Menkes/SK/VIII/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan;
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 949/Menkes/SK/VIII/2004 tentangPedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Pemulasaran Jenazah positif COVID -19 di UPTD
Puskesmas Bonai Darussalam sebagaimana tercantum dalam Lampiran
1 keputusan ini.
KEDUA : Tim Pelaksana Pemulasaran Jenazah positif Covid -19 di UPTD Puskesmas
Bonai Darussalam sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU dimana
Pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan tersebut berpedoman kepada peraturan
dan perundang undangan yang berlaku;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Dan apabila dikemudian
Hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, akan diadakan
Perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sontang
Pada Tanggal :13 September 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BONAI DARUSSALAM
MARADONA RITONGA.SKM
NIP.19790707 199803 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu di Pasir Pengaraian

2. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM
NOMOR : 441.7/A.SK/PKM-BD/2021/
TANGGAL : 13 SEPTEMBER 2021.
NO NAMA PETUGAS JENIS KELAMIN KETERANGAN

1 YUHERMAN.AMK LAKI - LAKI PERAWAT
2 ADAM KHALID T.AKM LAKI - LAKI PERAWAT
3 SRI RAHAYUNINGSIH PEREMPUAN PERAWAT
4 BELA LESTARI REFLYS PEREMPUAN SMK ANALIS
5 RESKI GUNAWAN LAKI - LAKI SUPIR
Ditetapkan di : Sontang
Pada Tanggal :13 September 2021.
BONAI DARUSSALAM
NIP. 19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441.7/SPT/PKM-BD/2021/
Nama yang memberikan pemerintah : MARADONA RITONGA.SKM
Jabatan : UPTD Kepala Puskesmas Bonai Darussalam
Memerintahkan Kepada :
NO NAMA PETUGAS JENIS KELAMIN KETERANGAN

1 YUHERMAN.AMK LAKI - LAKI PERAWAT
2 ADAM KHALID T.AKM LAKI - LAKI PERAWAT
3 SRI RAHAYUNINGSIH PEREMPUAN PERAWAT
4 BELA LESTARI REFLYS PEREMPUAN SMK ANALIS
5 RESKI GUNAWAN LAKI - LAKI SUPIR
UNTUK :
Pelaksana Pemulasaran Jenazah pasien positif Covid – 19

Yang berada di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Bonai Darussalam
Demikian Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Sontang. 13 September 2021.

Kepala UPTD Puskesmas Bonai Darussalam
NIP.19790707 199803 1 001
\
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/PKM-BD/XI/2021/415
Nama yang memberikan pemerintah : MARADONA RITONGA.SKM
Jabatan : UPTD Kepala Puskesmas Bonai Darussalam
Memerintahkan Kepada :
NAMA : MARLIA,AMK
NIP : 197703102007012003
PANGKAT/GOLONGAN : PENATA / IIIc
JABATAN : KTU PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM
UNTUK :
Pelaksanaan OJT Studi Serosurvei SARS-CoV-2 pada hari Jum’at tanggal 19 November 2021
di D’House Café di Pasir Pengaraian Kabupaten Rokan Hulu
Demikian Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Sontang. 18 November 2021.

Kepala UPTD Puskesmas
Bonai Darussalam
NIP.19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/PKM-BD/2021
Berdasarkan Surat dari STIKES AL Insyirah, Nomor :

631.2/STIKes.AI/PL/2021 tanggal 1 April 2021 perihal izib Penelitian, Maka dengan
ini Kepala UPTD Puskesmas Bonai Darusslam kecamatan Bonai Darussalam
Menerangkan Bahwa :
Nama : RIDAWATI
NIM : 2003021693
Jurusan : Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan
Judul Penelitian : Efektifitas Air Rebusan DaunSirih (Piper Betle Linn) Terhadap
Penyembuhan Luka Perinium pada Ibu Nifas di Desa Bonai
Wilayah Kerja Puskesmas Bonai Darussalam
Kabupaten Rokan Hulu
Bahwa Benar telah melaksanakan kegiatan penelitiandi wilayah kerja Puskesmas

Bonai Darussalam.
Demikianlah surat keterangan ini di buat dan untuk dapat di pergunakan

sebagai mana perlunya.
Sontang, 08Juli 2021

Kepala UPTD
Puskesmas Bonai Darusslam
Maradona Ritonga.SKM
Nip. 197907071998031002
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dini Widiyastuti
Tempat/tanggal lahir : Madiun/11 Desember 1994
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Rawa Makmur
Menyatakan tidak akan menuntut gaji/upah selama bekerja dan akan mengikuti
peraturan yang ada di puskesmas Bonai Darussalam, dan apabila saya melanggar saya akan
menerima sangsi yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat sebagaimana mestinya dan terima kasih atas
perhatiannya.
Sontang, 05 Agustus 2019
Yang Menyatakan
Dini Widiyastuti
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Raya Sontang - Kec. Bonai Darussalam
Kode Pos 28559
DAFTAR NAMA TENAGA KERJA SUKARELA (TKS)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
N NAMA KETERANGAN
O
1 SITI JUHARI, AMd.Keb Tanggal Masuk 04 Februari 2013
2 SRI RAHMA NINGSIH, AM.Keb Tanggal Masuk 02 September 2013
3 CICI NOVIANTI, AM.Keb Tanggal Masuk 02 September 2013
4 YENNI PURWAKASIH, AM.Keb Tanggal Masuk 03 Oktober 2013
5 DEWI SUSILAWATI, AMd.AFM Tanggal Masuk 03 Februari 2014
6 WIRMA YENI, AM.Keb Tanggal Masuk 10 Februari 2014
7 GUSRI HARMINI, AMd.Keb Tanggal Masuk 21 Juli 2014
8 SRI HERLINA, AMd.Keb Tanggal Masuk 03 September 2017
9 NISA ASMITA, AMK Tanggal Masuk 02 Oktober 2017
10 JULIA RAFIKA, AM.Keb Tanggal Masuk 02 Oktober 2017
11 RIAN SYAPUTRA, SKM Tanggal Masuk 19 Maret 2018
12 dr.TRI RAHMAYANIYAWATI Tanggal Masuk 03 Mei 2018
KEPALA PUSKESMAS
BONAI DARUSSALAM
MARADONA RITONGA, SKM

NIP.19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PEKANTORAN PEMDA KAB.ROKAN HULU
TELP.(0762)91694 PASIR PENGARAIAN
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
Pasir Pengaraian, 12 September

2019
Kepada
Yth.Inspektur Daerah
di
Pasir Pengaraian
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/PKM-BD/1X/2019
No JENIS YANG DIKIRIM BANYAK KETERANGAN

1. Penyampaian ASN wajib 22 ORANG Bersama ini kami kirimkan
LHKASN dari Dinas ASN wajib LHKASN dari
Kesehatan UPTD Dinas Kesehatan UPTD
Puskesmas Bonai Puskesmas Bonai
Darussalam, Kabupaten Darussalam.
Rokan Hulu. Demikian disampaikan dan
terimakasih.
Yang Menerima, KEPALA PUSKESMAS

BONAI DARUSSALAM
………………………… MARADONA RITONGA,SKM

N0.HP……………….. NIP.197907071998031001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
Nomor : 440/PKM-BD/2019/1X/ Sontang, 17 September 2019

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Masker Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Bagian Kesling Dinas Kesehatan
Di-
PASIR PENGARAIAN
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kejadian bencana kabut asap di Wilayah kerja Puskesmas Bonai
Darussalam maka dengan kami mengajukan permintaan maskersebanyak 4000 lembar untuk di
bagiakan kepada masyarakat .
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

BONAI DARUSSALAM
MARADONA RITONGA,SKM
NIP.19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT RUJUKAN
No. 440/PKM-BD/2019/11/
Kepada Yth,
………………………………..
………………………………..
..………………………………
Di –
…………………………….
Mohon pengobatan dan perawatan selanjutnya penderita :
Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………...
Dengan Anamnesa : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Fisik : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………………
Therapy Sementara : ………………………………………………………………………………
Atas bantuanya kami ucapkan terima kasih, mohon balasan bila penderita pulang,
Sontang,………………20..
Dokter Puskesmas Bonai Darussalam
SURAT RUJUKAN
No. 440/PKM-BD/2019/11/
Kepada Yth,
………………………………..
………………………………..
..………………………………
Di –
…………………………….
Mohon pengobatan dan perawatan selanjutnya penderita :
Nama :
……………………………………………………………………………..
Umur :
……………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………...
Dengan Anamnesa :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
Pemeriksaan Fisik :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara :
………………………………………………………………………………
Therapy Sementara :
………………………………………………………………………………
Atas bantuanya kami ucapkan terima kasih, mohon balasan bila penderita pulang,
Sontang,………………20..
Dokter Puskesmas Bonai Darussalam
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
Sontang, 17 Maret 2018
No : Kepada Yth,
Hal : Undangan Lokmin ………………………………
Sipat : Penting ………………………………
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang bapak / ibu / sdr / i untuk dapat
hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 19 Maret 2019
Jam : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Bonai Darussalam
Acara : Lokmin Lintas Sektoral
Mengingat pentingnya acara ini, maka kami berhadap untuk kehadirannya

tepat waktu.
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
Mengetahui :
BONAI DARUSSALAM
NIP. 19790707 199803 1 001
.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
No : 440/PKM-BD/2019/ Kepada Yth,
Hal : Undangan ………………………………
Sipat : Penting ………………………………
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang bapak / ibu / sdr / i untuk dapat
hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Agustus 2019
Acara : Sosialisasi Jejaring di Wilayah Kerja Bonai Darussalam

tepat waktu.
Mengetahui :
BONAI DARUSSALAM
NIP. 19790707 199803 1 001
Tembusan :
-Kapolsek Bonai Darussalam
-Arsip
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
No : 440/PKM-BD/2019/ Kepada Yth,
Hal : Undangan Bapak Kapolsek Bonai

Darussalam
Sipat : Penting di- Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang bapak Kapolsek Bonai Darussalam
sebagai Nara Sumber Aspek Hukum pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 15 Agustus 2019
Acara : Sosialisasi Jejaring di Wilayah Kerja Bonai Darussalam

tepat waktu.
Mengetahui :
BONAI DARUSSALAM
NIP. 19790707 199803 1 001
.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
No : 440/PKM-BD/2019 Kepada Yth,
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan

Hal : Permohonan NS Cq. SubbagianSDKK
di
Pasir Pengarayan
Dengan Hormat,
Sehubungan adanya kekurangan Tenaga di UPTD Puskesmas Bonai

Darussalam dengan ini mengajukan Permohonan Tenaga NS Yaitu :
1. Rekam Medik : 1 Orang

2. Kesling : 1 Orang
3. Apoteker : 1 Orang
Demikian Permohonan ini kami ajukan agar mendapat perhatian

sebagaimana mestinya, terimakasih.
Mengetahui :
BONAI DARUSSALAM
NIP. 19790707 199803 1 001
KEPALA PUSKESMAS
BONAI DARUSSALAM
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
MARADONA RITNIP.19790707 1
SURAT PERNYATAAN
Saya Honorer Puskesmas Bonai Darussalam menyatakan akan :
1. Mematuhi Segala Peraturan yang ada di puskesmas Bonai

Darussalam.
2. Masuk tepat waktu jam 08.00 wib s/d jam 13.30 wib
3. Memakai seragam Dinas sesuai Peraturan.
4. Melaksanakan tugas sesuai Tupoksinya.
5. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut kami bersedia diberikan

sangsi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

paksaan dari pihak manapun.
Sontang, 04 April 2019

Saya yang bertanda Tangan
Adam Khalid Tanjung

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
RJA SUKARELA (TKS)
SURAT REKOMENDASI
Nomor. 440/PKM-BD/
Yang Bertanda Tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bonai Darussalam,

dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Joni Andesa Putra

Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh/ 05 September 1979
No. Ijazah : 027/ 2003
No. STR berlaku : 050152219-1599010
Alamat : Jln Diponegoro X1 No. 14 Pekan Baru
Memberikan Rekomendasi untuk Praktek Perawat Mandiri di Desa Pauh

dalam wilayah kerja Puskesmas Bonai Darussalam Kec.Bonai Darussalam.
Kab. Rokan Hulu.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bonai Darussalam
NIP. 19790707 199803 1001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER

Nomor : 440/PKM-BD/V/2019/
Yang Bertanda Tangan dibawah ini kepala UPTD Puskesmas Bonai

Darussalam, dengan ini menerangkan :
Nama : dr. Andrew Ludig Sitorus
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Batu, 14 Maret 1987
Nomor STR :1211100218132975
Alamat Praktek : Desa Rawa Makmur
Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek atas nama dr.
Andrew Ludig sitorus di wilayah Puskesmas Bonai Darussalam dan kami
memberikan surat rekomendasi ini umtik dapat melengkapi pembuatan surat izin
praktek ( SIP ) dokter.
Demikian surat rekomendasi izin praktek dokterini di buat dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP.19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559


Nama : Sofia Feridauli Nadapdap
Tempat Tanggal Lahir : Lagu Boti, 22 September 1990
Nomor STR : 1221100116155973
Alamat Praktek : Desa Rawa Makmur
Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek atas nama dr.
Sofia Feridauli Nadapdap di wilayah Puskesmas Bonai Darussalam dan kami
memberikan surat rekomendasi ini untuk dapat melengkapi pembuatan surat izin
Demikian surat rekomendasi izin praktek dokterini di buat dan dapat


NIP.19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559


Nama : dr. Ramsiah ARLN
Tempat Tanggal Lahir : Rantau Prapat. 02 April 1981
Nomor STR :
Alamat Praktek : UPTD Puskesmas Bonai Darussalam
Pada dasarnya kami tidak keberatan dengan adanya praktek atas nama
dr.Ramsiah ARLN di wilayah Puskesmas Bonai Darussalam dan kami memberikan
surat rekomendasi ini untuk dapat melengkapi pembuatan surat izin praktek ( SIP )
dokter.
Demikian surat rekomendasi izin praktek dokter ini di buat dan dapat
Sontang, 10 Juni 2019

NIP.19790707 199803 1 001
SURAT TEGURAN I
Nomor : 440/PKM-BD/
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Bonai Darussalam, dengan ini
menerangkan :
Nama :
Jabatan : Peagawai Honorer
Unit Kerja : Puskesmas Bonai Darussalam
Dengan ini memberikan Teguran tertulis kepada Pegawai yang tersebut diatas
sehubungan dengan Pelenggaran disiplin berupa :
- Tidak melaksanakan Tugas Kedinasan yang dipercayakan dengan penuh Pengabdian,
Kesadaran dan Rasa Tanggung Jawab.
- Tidak mengutamakan Kepentingan Negara daripada Kepentingan Sendiri, Seseorang
Atau Golongan.
- Tidak masuk kerja dan tidak Mentaati Ketentuan Jam Kerja.
- Tidak mentaati Peraturan Kedinasan yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Teguran ini disampaikan untuk jadi perhatian.
Sontang, 04 Juli 2017
Kepala Puskesmas Bonai Darussalam
ZAMZAMI, SKM
NIP. 19740322 199403 1 001
Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu Cq.Bagian Kepegawaian
2. Yang Bersangkutan.
3. Arsip.
SURAT PEMULANGAN Ke DINASAN
Nomor : 440/PKM-BD/
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Bonai Darussalam, dengan ini
menerangkan :
Nama :
Jabatan : Peagawai Honorer
Unit Kerja : Puskesmas Bonai Darussalam
Dengan ini memberikan Teguran tertulis kepada Pegawai yang tersebut diatas
sehubungan dengan Pelenggaran disiplin berupa :
- Tidak melaksanakan Tugas Kedinasan yang dipercayakan dengan penuh Pengabdian,
Kesadaran dan Rasa Tanggung Jawab.
- Tidak mengutamakan Kepentingan Negara daripada Kepentingan Sendiri, Seseorang
Atau Golongan.
- Tidak masuk kerja dan tidak Mentaati Ketentuan Jam Kerja.
- Tidak mentaati Peraturan Kedinasan yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Teguran ini disampaikan untuk jadi perhatian.
Sontang, 04 Juli 2017
Kepala Puskesmas Bonai Darussalam
ZAMZAMI, SKM
NIP. 19740322 199403 1 001
Tembusan Kepada Yth :

4. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu Cq.Bagian Kepegawaian
5. Yang Bersangkutan.
6. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559

Nomor : 440/PKM-BD/X/2019/

Nama : dr. Kaster Adiel Patupa Silaban
Tempat Tanggal Lahir : Lintongnihuta,23 Februari 1985
Nomor STR : 12111.00.219150033
Alamat Praktek : Jln Simpang Kambing,Air Hitam,Desa Teluk Sono
dr.Kaster Adiel Patupa Silaban di wilayah Puskesmas Bonai Darussalam dan kami
Sontang, 29 Oktober 2019

NIP.19790707 199803 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 28559

Nomor : 440/PKM-BD/X/2019/

Nama : dr. Theresia Agnestio Haloho
Tempat Tanggal Lahir : Muara Bungo,08 Mei 1990
Nomor STR : 122.11.00.116156117
Alamat Praktek : Jln Simpang Kambing,Air Hitam,Desa Teluk Sono
dr.Theresia Agnestio Haloho di wilayah Puskesmas Bonai Darussalam dan kami
Sontang, 29 Oktober 2019

NIP.19790707 199803 1 001

Logo Baru Dan Surat Rujukan Dr. Ria

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Logo Baru Dan Surat Rujukan Dr. Ria

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

AMA TENAGA KERJA SUKARELA (TKS)

dr. Timoria Situmorang

TA H KABUPATEN ROKAN HULU

Sontang, ………............…… 2022

dr. Timoria Situmorang

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Bonai Darussalam

NAMA : MARLIA. S.Kep

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil : NEGATIF

Dr. Andrew Ludig Sitorus

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Bonai Darussalam

NAMA : SRI RAHAYUNINGSIH. S.Kep

Telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen dengan hasil : NEGATIF

Dr. Andrew Ludig Sitorus

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Bonai Darussalam

NAMA : PARULIAN TAMBUNAN.

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Test Antigen dengan hasil : NEGATIF

Dr. Andrew Ludig Sitorus

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM

PENETAPAN TIM PEMULASARAN JENAZAH PASIEN COVID-19

KEPALA UPTD PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM

Menimbang : a. Bahwa untuk menekan dan mempercepat penanggulangan Covid-19 di

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu di Pasir Pengaraian

NO NAMA PETUGAS JENIS KELAMIN KETERANGAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama yang memberikan pemerintah : MARADONA RITONGA.SKM

Jabatan : UPTD Kepala Puskesmas Bonai Darussalam

NO NAMA PETUGAS JENIS KELAMIN KETERANGAN

Pelaksana Pemulasaran Jenazah pasien positif Covid – 19

Demikian Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Sontang. 13 September 2021.

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama yang memberikan pemerintah : MARADONA RITONGA.SKM

Jabatan : UPTD Kepala Puskesmas Bonai Darussalam

PANGKAT/GOLONGAN : PENATA / IIIc

JABATAN : KTU PUSKESMAS BONAI DARUSSALAM

Demikian Surat Perintah ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Sontang. 18 November 2021.

Berdasarkan Surat dari STIKES AL Insyirah, Nomor :

Jurusan : Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Bahwa Benar telah melaksanakan kegiatan penelitiandi wilayah kerja Puskesmas

Demikianlah surat keterangan ini di buat dan untuk dapat di pergunakan

Sontang, 08Juli 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dini Widiyastuti

Tempat/tanggal lahir : Madiun/11 Desember 1994

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Rawa Makmur

Sontang, 05 Agustus 2019

DAFTAR NAMA TENAGA KERJA SUKARELA (TKS)

2 SRI RAHMA NINGSIH, AM.Keb Tanggal Masuk 02 September 2013

3 CICI NOVIANTI, AM.Keb Tanggal Masuk 02 September 2013

4 YENNI PURWAKASIH, AM.Keb Tanggal Masuk 03 Oktober 2013

5 DEWI SUSILAWATI, AMd.AFM Tanggal Masuk 03 Februari 2014

6 WIRMA YENI, AM.Keb Tanggal Masuk 10 Februari 2014

7 GUSRI HARMINI, AMd.Keb Tanggal Masuk 21 Juli 2014

8 SRI HERLINA, AMd.Keb Tanggal Masuk 03 September 2017

9 NISA ASMITA, AMK Tanggal Masuk 02 Oktober 2017

10 JULIA RAFIKA, AM.Keb Tanggal Masuk 02 Oktober 2017

11 RIAN SYAPUTRA, SKM Tanggal Masuk 19 Maret 2018

12 dr.TRI RAHMAYANIYAWATI Tanggal Masuk 03 Mei 2018