Kepada

Yth. Kepala Dinas Kabupaten Muna

Di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURNAWATI, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Wakorambu, 28 Mei 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tahun Lulus : 2014

Nomor STR : 29 02 50 2 2 20-3297243

Alamat : Kel. Labunia, Kec. Wakorumba Selatan, Kab.Muna

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan ( SIPB ) sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir Asli

2. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki Izin Praktik
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
5. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.

Raha, 22 Maret 2022

Yang bermohon,

NURNAWATI, A.Md.Keb
 Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kab.Muna

Di

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURNAWATI, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Wakorambu, 28 Mei 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tahun Lulus : 2014

Nomor STR : 29 02 50 2 2 20-3297243

Alamat : Kel. Labunia, Kec. Wakorumba Selatan, Kab.Muna

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan ( SIPB ) sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir Asli

2. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki Izin Praktik
3. Fotocopy Ijazah Terakhir
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja
5. Pas Foto Warna Ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimah kasih.

Raha, 22 Maret 2022

Yang bermohon,

NURNAWATI, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESM AS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas 19021201

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : / SKBS / PKM-PRG / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Parigi telah memeriksa dengan teliti :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :

Sesuai hasil pemeriksaan kami bahwa yang tersebut Namanya diatas dinyatakan dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tujuan untuk kelengkapan berkas agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Wasolangka, 2022

Dokter yang memeriksa,

dr.Ali Tamrin
Nip. 19830503 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESM AS PARIGI
Jl. Poros Kel. Wasolangka Kec. Parigi Kab. Muna Kode Pos 93663
E-Mail : parigipuskesmas@gmail.com Kode Puskesmas 19021201

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Nomor : / SKBS / PKM-PRG / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja dan memiliki tempat praktik Pelayanan
Kebidanan di Puskesmas Parigi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tujuan untuk kelengkapan berkas agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Wasolangka, 2022

Kepala Puskesmas,

SUDIRMAN, S.Kep
Nip. 197231121993031022