PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT IZIN
NO : 860/ / /2022/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bambu Kecamatan Mamuju Kabupaten
Mamuju, dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tujuan :
Selama :
Tanggal :

Demikian surat persetujuan izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bambu
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md.Kep

Nip: 19821023 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT IZIN
NO : 860/ / /2020/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bambu Kecamatan Mamuju Kabupaten
Mamuju, dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Rabiatul Adawiyah, A.Md.Gz

NIP : 19930401 201903 2 018
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Petugas Gizi
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bambu

Tujuan : Mengunjungi keluarga di Makassar

Selama : 3 (Tiga) Hari
Tanggal : 17 s/d 19 November 2022

Demikian surat persetujuan izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bambu
Pada Tanggal : 16 November 2022
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md.Kep

Nip: 19821023 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT IZIN
NO : 860/ / /2020/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bambu Kecamatan Mamuju Kabupaten
Mamuju, dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Ririn Hardiyanti, A. Md. Keb

NIP : 19920915 201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mamuju

Tujuan : Mengurus berkas perpindahan gaji di Mamasa

Selama : 2 (Dua) Hari
Tanggal : 7 – 8 Juni 2021

Demikian surat persetujuan izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bambu
Pada Tanggal : 7 Juni 2021
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md.Kep

Nip: 19821023 200312 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMUJU
PUSKESMAS BAMBU
KECAMATAN MAMUJU KABUPATEN MAMUJU
Jl. Poros Mamuju- Kalukku Km. 14 Desa Bambu, 91514

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /X/2020/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUNING KURNIATI, A.Md.Kep

NIP : 19821023 200312 2 004
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Bambu

Mengizinkan dan merekomendasikan kepada yang tersebut namanya dibawah ini untuk
diterima sebagai tenaga sukarela pada Puskesmas Bambu :

Nama : NURMALIASNI, A.Md. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Pongko, 30 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Alamat : Tadui

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bambu, 2 Oktober 2020

Kepala Puskesmas

NUNING KURNIATI, A.Md. Kep

NIP : 19821023 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT IZIN
NO : / / /2020/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bambu Kecamatan Mamuju Kabupaten
Mamuju, dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Mirnawati, A.Md. Keb

TTL : Lalawang, 6 Agustus 1990
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lalawang Desa Tadui

Tujuan : Mengikuti pendaftaran calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara (KPPS) Pemilihan Bupati dan Calon Bupati Mamuju Tahun 2020 di
Desa Tadui

Demikian surat persetujuan izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bambu
Pada Tanggal : 6 Oktober 2020
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md.Kep

Nip: 19821023 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAMBU KEC. MAMUJU
Alamat : Jln. Poros Mamuju – Kalukku Km. 8 Desa Bambu

SURAT IZIN
NO : 860/ / /2022/PKM-BM

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bambu Kecamatan Mamuju Kabupaten
Mamuju, dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Yueni , A.Md.Keb

NIP : 198503102017052006
Pangkat/Gol : IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Muh Husni Thamrin

Tujuan : Pelatihan Mu
Selama : 3 Hari
Tanggal : 30 September 2022 s/d 2 Oktober 2022

Demikian surat persetujuan izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bambu
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, A.Md.Kep

Nip: 19821023 200312 2 004