Perihal : Pemohonan Baru / Perpanjangan Sekayu, 2022

Izin Praktek Tenaga Gizi

Kepada Yth:
Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Malita Kurniasari, A.md.Gz
Alamat : Jl. Dewa Ruci No. 103, LK IV RT 025 RW 007 Kel. Betung Kec. Betung
Tempat/Tgl.Lahir : Betung/ 02 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2017
No. STR : 08 09 5 2 2 22-4321045
Nama Tempat kerja : UPT Puskesmas Jirak
Alamat Tempat Praktek / Kerja : Jl. Pertamina Dsn IV Desa Jirak Kec. Jirak Jaya
Nomor Telepon / HP : 082175457396

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 10.000
2. Fotocopy Lunas PBB
3. Kartu Kepersetaan BPJS Kesehatan
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 Lembar
5. Fotocopy NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
6. Fotocopy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
7. Fotocopy Ijazah
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi dari atasan langsung tempat bekerja
10.Fotocopy Kartu Keanggotaan Persagi
11.Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
12.Surat Pernyataan memiliki tempat praktek/kerja
13.Foto Copy KTP

Demikan kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

(Malita Kurniasari, A.md.Gz)