PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP)

Kepada : YTH
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bekasi
Di
Komplek Perkantoran PEMDA Kabupaten
Bekasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ns. NIJAN, S. Kep
Alamat : KP. MUARA TENGAH RT.001 RW.012 DESA SUKATENANG KECAMATAN
SUKAWANGI KABUPATEN BEKASI
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 03 APRIL 1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRP : 130171220-3294281
Telpon/HP : 082113597997

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada :
KP. MUARA TENGAH RT.001 RW.012 DESA SUKATENANG KECAMATAN SUKAWANGI KABUPATEN BEKASI

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Identitas Pemohon/KTP,
2. Ijasah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan,
3. STR yang masih berlaku,
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik,
5. Surat Keterangan Kerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat Berpraktik,
6. Pas Foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam),
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (DPD PPNI Kabupaten Bekasi)

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Cikarang, 03 JANUARI 2024

Pemohon

Materai 10000

Ns. Nijan, S. Ke .
Nik : 3216030304870005