PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK DERAS
KECAMATAN GUNUNG KERINCI

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : / /PKM-KT/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Siulak Deras Kabupaten

Kerinci, dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : RENI LESTIA,A.Md.Keb

NIP : 19890810 201705 2 004

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III a

Jabatan : Bidan Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Untuk Melanjutkan pendidikan Jenjang SI Kebidanan dan Profesi Kebidanan Di

INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKIT TINGGI, Dengan biaya sendiri

dengan ketentuan tidak mengganggu jam Dinas/Kerja.

Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Siulak Deras

Pada Tanggal : 29 November 2022
Kepala Puskesmas Siulak Deras

Ns. ELVAN TRIPOLTA, S. Kep.

NIP. 19840225 200902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK DERAS
KECAMATAN GUNUNG KERINCI
Kode pos : 37262

Siulak Deras, 2022

Nomor : 800/ /TU/PKM-SDR/2022 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Kerinci
Perihal : Usulan Izin Belajar PNS Cq. Kepada BKPSDMD
RENI Kab. Kerinci
Di-
Kerinci

Bersama ini kami teruskan berkas usulan izin Belajar Pegawai Negeri Sipil
AN:
Nama : RENI LESTIA,A.Md.Keb

NIP : 19890810 201705 2 004

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/ III a

Jabatan : Bidan Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan maksud untuk dikeluarkan Surat Izin Belajar pegawai yang bersangkutan.

Demikianlah disampaikan kepada bapak untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya

Dikeluarkan di : Siulak Deras

Pada Tanggal : Desember 2022
Kepala Puskesmas Siulak Deras

H. HERMENDIZAL, SE, SKM

NIP. 19690116 198803 1 001
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGANGGU JAM DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIA NOVIALINA,Amd.Keb

NIP : 19890303 201101 2 009

Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/ III c

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya mengikuti Pendidikan Sarjana Farmasi di

INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKIT TINGGI, tidak akan

menganggu jam dinas / jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siulak Deras, 29 November 2022

Yang menyatakan

NIA NOVIALINA,Amd.Keb
NIP. 19890303 201101 2 009
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA
SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIA NOVIALINA,Amd.Keb

NIP : 19890303 201101 2 009

Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/ III c

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung

biaya sendiri dan tidak menuntut biaya kuliah pada Pemerintah Kabupaten Kerinci selama

mengikuti Pendidikan di INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKIT

TINGGI.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siulak Deras, 29 November 2022

Yang menyatakan

Materai 6000

NIA NOVIALINA,Amd.Keb
NIP. 19890303 201101 2 009
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN
IJAZAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIA NOVIALINA,Amd.Keb

NIP : 19890303 201101 2 009

Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I/ III c

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : Puskesmas Siulak Deras

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah selesai

melaksanakan Pendidikan INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKIT

TINGGI tidak menuntut penyesuaian Ijazah Terkecuali Formasi mengizinkan.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Siulak Deras, 29 November 2022

Yang menyatakan

NIA NOVIALINA,Amd.Keb
NIP. 19890303 201101 2 09