PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 321855 Faksimile : 0714) 321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Nomor ; Sekayu, Juli 2019

Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada Yth
Izin Praktek Perawat Bupati Musi Banyuasin
Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelyanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
Di -
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Hengky Ternando, Amd.
Alamat : Jl.Sei Angit KM 1 Toman
Tempat/Tgl Lahir : Mangun Jaya, 30 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : STIKes Mitra Adiguna Palembang
Tahun Lulus : 2017
Tempat Bekerja : RSUD Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor HP : 0821-7731-8511

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan legalisir
3. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya Perawat atau foto copy ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah )
8. Foto copy NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Foto copy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10. Foto copy KTP

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 321855 Faksimile : 0714) 321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

( Hengky Ternando , Amd.Kep)

Nomor ; Sekayu, Juli 2019
Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada Yth
Izin Praktek Perawat Bupati Musi Banyuasin
Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelyanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
Di -
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Revita Londa, Amd.Kep
Alamat : Dusun II Lumpatan II Kab. Musi Banyuasin
Tempat/Tgl Lahir : Lumpatan, 27 September 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Pemkab Muba
Tahun Lulus : 2018
Tempat Bekerja : RSUD Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor HP : 0812-7336-8399

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan legalisir
3. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya Perawat atau foto copy ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah )
8. Foto copy NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Foto copy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10. Foto copy KTP

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 321855 Faksimile : 0714) 321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

(Revita Londa, Amd.Kep)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Revita Londa, Amd.Kep

NIP :-

Pendidikan : DIII Keperawatan

Tempat Tugas : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Menyatakan bahwa saya memang benar tidak memiliki tempat Praktek Keperawatan di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sekayu, Juli 2019

Direktur RSUD Sekayu Yang Membuat Pernyataan

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714) 321855 Faksimile : 0714) 321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

dr. Makson Parulian Purba, MARS Revita Londa, Amd.Kep

NIP. 19710314 200112 1 002