CHECKLIST KREDENSIAL

NAMA:................................................

NO ITEM KETERANGAN
1. Surat Permohonan
2. Curriculum Vitae
3. Ijazah
4. Surat Tanda Registrasi
5. Fotokopi SIPP/SIPB
6. Sertifikat-sertifikat pelatihan
7. Surat keterangan sehat
8. Daftar mitra bestari
9. Daftar kompetensi kewenangan klinis
10. Surat permohonan penugasan klinissub
kredensial ke kepala komkep
11. Rekomendasi komkep
12. SK kewenangan klinis dari direktur
13 Lampiran SK kewenangan klinis

CHECKLIST KREDENSIAL
NAMA:................................................

NO ITEM KETERANGAN
1. Surat Permohonan
2. Curriculum Vitae
3. Ijazah
4. Surat Tanda Registrasi
5. Fotokopi SIPP/SIPB
6. Sertifikat-sertifikat pelatihan
7. Surat keterangan sehat
8. Daftar mitra bestari
9. Daftar kompetensi kewenangan klinis
10. Surat permohonan penugasan klinissub
kredensial ke kepala komkep
11. Rekomendasi komkep
12. SK kewenangan klinis dari direktur
13 Lampiran SK kewenangan klinis
 DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor :-
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis (Kredensial)
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Sungai Lilin
di
Tempat

Dengan hormat
Dengan ini saya,
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan :
Mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf klinis
RDUD Sungai Lilin.
Berikut adalah berkas yang dilampirkan :
1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi
3. Fotokopi SIPP/SIPB
4. Fotokopi sertifikatpelathan yang dimiliki
5. Surat keterangan sehat
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih.

Sungai Lilin, ........januari 2019

Pemohon

(......................................................)
 CURRUCULUM VITAE

NAMA :
TEMPAT,TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
NO HP :
TMT :

RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RIWAYAT PEKERJAAN
NO TMT TEMPAT TUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10