PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU

Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Tuti Arly, S.Kep
Alamat : Komplek Perumnas Blok A No. 49 Rt.05 / Rw.03 Sekayu (MUBA) 30711
Tempat/Tgl Lahir : Sekayu, 07 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES Bina Husada Palembang
Tahun Lulus : 2007
Nomor SIKP : 843 / 1450 / DINKES / V / 2016
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0812- 7866874

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah
(Ns. Tuti Arly, S.Kep)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Mia Mutia, S.Kep
Alamat : Dusun I Desa Lumpatan II
Tempat/Tgl Lahir : Lumpatan, 06 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Sriwijaya Palembang
Tahun Lulus : 2007
Nomor SIKP : 843 / 1498 / DINKES / V / 2016
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0813 - 77506895

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon
wajib melampirkan surat kuasa bermaterai
6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) (Ns. Mia Mutia, S.Kep)
buah
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Nuraling, Am.Kep
Alamat : Jln. Merdeka Lk. I Kayuara No. 85 Rt. 003 Rw. 002 Sekayu MUBA
Tempat/Tgl Lahir : Kayuara , 10 Maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Pem.Kab MUBA Sekayu
Tahun Lulus : 2006
Nomor SIKP : 843 / 196 / DINKES / I / 2017
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0813 - 73650686

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah
(Nuraling, Am.Kep)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Susilawati, Am.Kep
Alamat : Jln. Inpres Penjara Lingkungan III kel. Serasan Jaya MUBA
Tempat/Tgl Lahir : Sidorahayu , 12 April 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Pem.Kab MUBA Sekayu
Tahun Lulus : 2007
Nomor SIKP : 843 / 1486 / DINKES / V / 2016
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0813 - 69152800

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon
wajib melampirkan surat kuasa bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua)
buah (Susilawati, Am.Kep)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Susilawati, Am.Kep
Alamat : Jln. Inpres Penjara Lingkungan III kel. Serasan Jaya MUBA
Tempat/Tgl Lahir : Sidorahayu , 12 April 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Pem.Kab MUBA Sekayu
Tahun Lulus : 2007
Nomor SIKP : 843 / 1486 / DINKES / V / 2016
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0813 - 69152800

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon
wajib melampirkan surat kuasa bermaterai 6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua)
buah (Susilawati, Am.Kep)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Sari Jumiati, Am.Kep, SKM
Alamat : Jln. Merdeka lingkungan I Kayuara
Tempat/Tgl Lahir : Sekayu , 22 April 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Pem.Kab MUBA Sekayu
Tahun Lulus : 2003
Nomor SIKP : 843 / 1493 / DINKES / V / 2016
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0812 - 71973347

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon
wajib melampirkan surat kuasa bermaterai
6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) (Sari Jumiati, Am.Kep, SKM )
buah
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jalan Kolonel Wahid Udin Lingkungan I Kayuara, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0714)321855 Faksimile : 0714)321855 Kode Pos 30711
Email : sekayursud@gmail.com, Website : rsudsekayu.wordpress.com

Sekayu, Juni 2019

Kepada Yth :
Nomor : Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Dan Pelayanan Terpadu Satu
Izin Praktek Perawat
Pintu Kabupaten Musi Banyuasin
Di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Susira, Am.Kep
Alamat : Lorong Musolla Al- Ikhlas kelurahan kayuara
Tempat/Tgl Lahir : Durian Daun, 22 Juni 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Al Ma’arif Baturaja
Tahun Lulus : 2002
Nomor SIKP : 843 / 1467/ DINKES / V / 2016
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu
Nama Praktek :-
Alamat Praktek :-
Nomor Telepon / Hp : 0823 - 76487854

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat.

Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6.000
2. Foto copy STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai STR/SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Foto copy Ijazah Berlegalisir (Ahli Madya perawat, atau fotocopy ijazah pendidikandengan kompetensi lebih
tinggi yang di akui pemerintah)
8. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan sistem KSWP
9. Fotocopy bukti pembayaran BPJS Kesehatan Badan/Perorangan
10.Foto copy KTP.

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Pemohon
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon
wajib melampirkan surat kuasa bermaterai
6.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) (Susira, Am.Kep)
buah