PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR AGUNG
Jln. Desa Bandar Agung Rt.05 Dusun 02 P 16 B Kecamatan.Lalan Kab. MUBA
HP/WA : 081219101572 Email:puskesmas.bandaragung01@gmail.com

Bandar Agung, November 2022

KepadaYth,
Prihal : Permohonan Baru/ Perpanjangan Bupati Musi Banyuasin
Izin Praktek Tenaga Kefarmasian Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
Di -
Sekayu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Fajria Zaid Abd Aziz.S.Farm
Alamat : Guaemaadu Rt 004 Rw 001. Kecamatan Jailolo Kab Halmahera
Barat Provinsi Maluku Utara
Tempat Tanggal Lahir : Jailolo,10 November 1994
Janis Kelamin : Perempuan
Pendidikan/ Tahun Lulus : S1 FARMASI/ 2016
Tempat Praktik : Puskesmas Bandar Agung
Alamat Tempat Praktik : Desa Bandar Agung RT.05 Dusun.02 P.16 b Kec. LalanKab.
Musi Banyuasin
No. Handphone : 082291454905

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor:889/Menkes/Per/V/2011 tentang

Registrasi.Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan ini mengajukan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik Temaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK). Bersama ini
dilampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Peromohonan diatas materai
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi IMB
4. Fotokopi Ijazah
5. Surat keterangan sehat dari Dokter
6. Rekomendasi dari Organisasi tempat praktek
7. Pas Photo 4x6 sebanyak 2 Lembar
8. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
9. Dokumen kajian lingkuangan
10. Fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
11. Suarat persetujuan atasan
12. Foto kopi Lunas PBB
13. Foto kopi NPWP
Demikian kami sampaikan permohonan,atas perhatianya dan perkenan dan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

PEMOHON

(FAJRIA ZAID ABD AZIZ.S.Farm)