dr.

MUSTOPA
PRAKTIK UMUM
SIP. NO. 446/183/DINKES/III/2019
ALAMAT : DUSUN V DESA JIRAK KEC. JIRAK JAYA

Jirak, 21 Februari 2024

Nomor : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Yth. Bupati Musi Banyuasin
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kab. Muba
di-
Sekayu
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Mustopa

Alamat : Dusun V Desa Jirak Kec. Jirak Jaya
Tempat, tanggal lahir : Muara Batun, 17 Maret 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan / tahun lulus : Universits Malahayati/2009
Nomor STR : CV00001097057901
Nomor Rekomendasi OP : -
No Handphone : 0821-7796-1244
Tempat Praktik Umum dr. Mustopa Hari Senin-Sabtu, Pagi Jam 06.00-07.00
Jadwal Praktek :
WIB, Sore Jam 15.00-21.00 WIB

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perorangan Dokter, untuk praktek
yang ke -2 dengan alamat praktek di Praktik Umum dr. Mustopa.

Sebagai bahan pertimbangannya bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan disertai materai 10.000;

2. Fotocopy Lunas PBB;
3. Fotocopy bukti pembayaran iuran BPJS Kesehatan Badan / Perorangan;
4. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
5. Fotocopy NPWP Badan / Perorangan yang telah diverifikasi sesuai dengan system Konfirmasi Status Wajib Pajak;
6. Fotocopy KTP;
7. Surat Tanda Registrasi yang Masih Berlaku
8. Foto Copy Ijazah Berlegalisir
9. Surat Pernyataan mempunyai Tempat Praktik/Surat Keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai Tempat
Praktiknya
10. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter tersebut bekerja
11. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
12. Dokumen Kajian Lingkungan;

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.

NB : Hormat kami
 Selain fotocopy harus menunjukkan yang asli
 Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon harus memakai
surat kuasa
 Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
 Map kertas kambing biasa berwarna merah (dr. Mustopa)