Muara Ketayu, 15 Mei 2023

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong
Di –
Muara Ketayu

Perihal : Permohonan Izin Praktek Dokter

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Wiwit Rahayu

Alamat : Perumnas BTN Ds. Nangai Tayau
Kompetensi : Dokter umum.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lebong untuk mengajukan surat izin praktek mandiri dokter umum.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat permohonan izin praktek.
2. Surat pengantar organisasi profesi
3. Rekomendasi organisasi profesi
4. Ijazah
5. Kir Dokter
6. Surat persetujuan atasan langsung
7. STR
8. Paspoto 4x6 2 lembar
9. KTP
10. Surat pernyataan tempat praktek

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. Wiwit Rahayu

 Muara Ketayu, 15 Mei 2023
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lebong
Di –
Muara Ketayu

Perihal : Permohonan Izin Praktek Dokter

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Wiwit Rahayu

Alamat : Perumnas BTN Ds. Nangai Tayau
Kompetensi : Dokter umum.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lebong untuk mengajukan surat izin praktek dokter umum di Puskesmas Kota Baru yang
beralamat di Jl. Muryadi Ds. Kota Baru, Kec. Uram Jaya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat permohonan izin praktek.
2. Surat pengantar organisasi profesi
3. Rekomendasi organisasi profesi
4. Ijazah
5. Kir Dokter
6. Surat persetujuan atasan langsung
7. STR
8. Paspoto 4x6 2 lembar
9. KTP
10. Surat pernyataan tempat praktek

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

dr. Wiwit Rahayu