Kepada

Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai

Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHRUL LARUMA, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat UP.Anak

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 8 (Delapan) Hari. Terhitung sejak
tanggal 28 Juni s/d 05 Juli 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 20 Juni 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep SAHRUL LARUMA, A.Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI S.MANURU, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat IGD

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 8 (Delapan) Hari. Terhitung sejak
tanggal 28 Juni s/d 05 Juli 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 20 Juni 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep LUSI S.MANURU, A.Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILHAM, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat IP. Bedah

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Menikah, selama kurang lebih 7 (Tujuh) Hari. Terhitung sejak tanggal 10 Mei
s/d 16 Mei 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Banggai.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 03 Mei 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep ILHAM, A.Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARFINA, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Poli Anak

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 7 (Tujuh) Hari. Terhitung sejak tanggal
28 April s/d 08 Mei 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Bau-Bau.
No. HP . 0812 1840 1810

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 26 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep SARFINA, A.Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. YUDA, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat IGD

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari. Terhitung sejak tanggal
27 s/d 29 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Kokudang.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 26 April 2023

Mengetahui :
Kepala Bidang Pelayanan
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

IRNANINGSIH, S.Kep MOH. YUDA, A.Md.Kep

NIP. 19830727 200212 2 002

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUSLIMA LUNJE, S.Tr.Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Bidan KB

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari. Terhitung sejak tanggal
20 s/d 22 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Togong Sagu.
No. HP . 0812 4531 9646

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 18 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep MUSLIMA LUNJE, S.Tr.Keb

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILAN, A. Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat IGD

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 2 (Dua) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 21 s/d 23 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Desa Lobuto.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 17 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep ILAN, A. Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ERNAWATI DAUD

NIP : -
Jabatan : Pramusaji

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 2 (Dua) Hari. Terhitung sejak tanggal 17
s/d 18 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Pagimana.
No. HP . 0822 6038 4445

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 15 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep SRI ERNAWATI DAUD NIP.

NIP. 19870522 200804 2 001 19860725 201001 2 016

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASWIN, A.Md. Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat IGD

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari. Terhitung sejak tanggal
20 s/d 22 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Desa Kokudang.
No. HP . 0822 9131 9125

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 14 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep MASWIN, A.Md. Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IKHWAL SULUDANI

NIP : -
Jabatan : Staf Rekam Medik

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 21 s/d 23 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Desa Lalong
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 14 April 2023

Mengetahui :
Kasi. Penunjang Medik
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

MARHANI SILO, SKM IKHWAL SULUDANI

NIP. 19790526 200312 2 004

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. JESLIANTI, S.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat ICU

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari. Terhitung sejak tanggal
25 s/d 27 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Banggai Kepulauan.
No. HP .
se
Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 14 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep Ns. JESLIANTI, S.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHARA, S.Kep, Ns

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat ICU

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 2 (Dua) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 21 dan 24 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Bokan Kepulauan.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 12 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep SHARA, S.Kep, Ns

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADRIATI ALIMUDDIN, A,Md.Kep

NIP : 19921130 201504 2 001
Jabatan : Staf Perawat UP. Anak

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 20 s/d 22 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk, Kabupaten Banggai
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 12 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep ADRIATI ALIMUDDIN, A,Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001 NIP. 19921130 201504 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SINTA DEWI BANUSU, S.Farm

NIP : 19921025 201504 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 20, 22 dan 24 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk, Kabupaten
Banggai
No. HP . 0822 3628 4979

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 12 April 2023

Mengetahui :
Kasi. Penunjang Medik
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

MARHANI SILO, SKM SINTA DEWI BANUSU, S.Farm

NIP. 19790526 200312 2 004 NIP. 19921025 201504 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULISTRIANA, S.Tr. Keb

NIP : 19960217 201903 2 009
Jabatan : Staf Bidan Kamar Bersalin

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 21, 22 dan 24 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk, Kabupaten
Banggai
No. HP . 0822 3628 4979

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 12 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep YULISTRIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19870522 200804 2 001 NIP. 19960217 201903 2 009

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VINI DIAN NURISTA, A.Md.Keb

NIP : -
Jabatan : Staf Bidan Kamar Bersalin

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 21 s/d 23 April 2023. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk, Kabupaten Banggai
No. HP . 0852 1974 5527

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, 12 April 2023

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep VINI DIAN NURISTA, A.Md.Keb

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIZIYANTI H. HABO

NIP : -
Jabatan : Dokter Umum UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 5 (Lima) hari. Terhitung sejak tanggal
25 s/d 29 April 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Jakarta.
No. HP . 082187740574

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 17 April 2022

Mengetahui :
Kasie Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

QAMARIA DJIBRAN, SKM.,MM dr. RIZIYANTI H. HABO

NIP. 19880420 201101 2 013

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIATMAN AMPILE, A.Md, HP,K3

NIP : 19930902 201903 1 003
Jabatan : Staf IPSRS UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak
tanggal 18 s/d 21 Februari 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Bunta.
No. HP . 0852 4075 0901

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 16 Februari 2022

Mengetahui :
Kepala Seksi Penunjang Non Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

YUSPINA B. BATJO, S.Farm.,Apt HARIATMAN AMPILE, A.Md, HP,K3

NIP. 19800328 200604 2 016 NIP. 19930902 201903 1 003

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :

Kepada
 Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HABIT, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf IP.Bedah UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Menikah, selama kurang lebih 7 (Tujuh) Hari Kerja. Terhitung sejak tanggal
19 s/d 26 Februari 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Desa Tengkel, Kabupaten
Banggai Laut.
No. HP . 0822 6029 3168

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 17 Februari 2022

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

QAMARIA DJIBRAN, S.Kep.,MM HABIT, A.Md.Kep

NIP. 19880420 201101 2 013

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VIYAN NORLIANA MANUSU, SST

NIP : 19820131 200502 2 002
Jabatan : Kepala Ruangan Kamar Bersalin UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin dengan
alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak tanggal 29 s/d 31
Maret 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk, Kabupaten Banggai.
No. HP . 0813 4115 4740

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 10 Februari 2022

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan dan Kebidanan
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA RUNDE, S. Kep VIYAN NORLIANA MANUSU, SST

NIP. 19870522 200804 2 001 NIP. 19820131 200502 2 002

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI WAHYULLI LAATO, S.Kep

NIP : 19861030 201001 2 015
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kepegawaian dan Umum UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Mengikuti Perkuliahan Perdana, selama kurang lebih 6 (Enam) Hari Kerja.
Terhitung sejak tanggal 12 s/d 15 Februari 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Jalan
Untad, No.1, Palu.
No. HP .

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 10 Februari 2022

Mengetahui :
Kepala Bagian Umum
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SUNANDAR, SE SRI WAHYULLI LAATO, S.Kep

NIP. 19690408 198904 1 002 NIP. 19861030 201001 2 015

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDY, R.G. AMG

NIP : 19850902 200902 1 005
Jabatan : Staf Instalasi Gizi UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Mengikuti Pembekalan KKN di Universitas Tompotika Luwuk, selama kurang
lebih 3 (Tiga) Hari Kerja. Terhitung sejak tanggal 18 s/d 21 Februari 2022. Alamat selama
melaksanakan izin di Luwuk.
No. HP . 0812 4597 0340

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 17 Februari 2022

Mengetahui :
Kepala Seksi Penunjang Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

Marhani Silo, SKM WIDY, R.G. AMG

NIP. 19790526 200312 2 004 NIP. 19850902 200902 1 005

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HABIT, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf IP.Bedah UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Menikah, selama kurang lebih 7 (Tujuh) Hari Kerja. Terhitung sejak tanggal
19 s/d 26 Februari 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Desa Tengkel, Kabupaten
Banggai Laut.
No. HP . 0822 6029 3168

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 17 Februari 2022

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

QAMARIA DJIBRAN, S.Kep.,MM HABIT, A.Md.Kep

NIP. 19880420 201101 2 013

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JULITA IGNASIYANTI PETUN

NIP : 19800705 201504 2 001
Jabatan : Dokter Umum UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan
Izin dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 7 (Tujuh) Hari Kerja. Terhitung
sejak tanggal 01 s/d 07 Maret 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Manado.
No. HP . 08124475607

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Banggai, 26 Februari 2022

Mengetahui :
Kasie. Pelayanan Medis
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

QAMARIA DJIBRAN, S.Kep.,MM dr. JULITA IGNASIYANTI PETUN

NIP. 19880420 201101 2 013 NIP. 19800705 201504 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :
 Kepada
Yth. Direktur UPT. RSUD Banggai
Kabupaten Banggai Laut
Di –
Perihal : Permohonan Izin Banggai.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANTI K. YAKIN. A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Staf Perawat UP. Dalam UPT. RSUD Banggai

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Izin
dengan alasan Urusan Keluarga, selama kurang lebih 7 (Tujuh) Hari. Terhitung sejak tanggal
02 s/d 08 Mei 2022. Alamat selama melaksanakan izin di Luwuk.
No. HP . 0852 4072 7929

Demikian Permohonan ini saya buat atas pertimbangan dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

Adean, April 2022

Mengetahui :
Kasi. Keperawatan & Kebidanan
UPT. RSUD Banggai Laut Yang Bermohon

SELVIANA, S.Kep YULIANTI K. YAKIN. A.Md.Kep

NIP. 19870522 200804 2 001

Catatan / Pertimbangan Atasan Keputusan Pejabat yang Berwenang :

Langsung :