Kepada Yth,

Kepala Badan Rumah Sakit Daerah

Kabupaten Banggai
di –
Luwuk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN FITRIANA HASAN A.Md , Kep
Nip : 19850616 201412 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda , II/a
Jabatan : Perawat
Alamat : Kel. Kilongan Permai

dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan selama 12 (Dua Belas) hari kerja terhitung
mulai tanggal 24 Mei 2017 s/d 05 Juni 2017, dengan maksud urusan keluarga, Alamat saya
selama menjalankan izin ada Luwuk, Telp/HP : 0823 4766 8562
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang Bermohon,

DIAN FITRIANA HASAN A,Md. Kep

NIP. 19850616 201412 2 002

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

KEPEGAWAIAN

Cuti / izin yang telah di Di setujui / Tidak di setujui : Hari Kerja : Tgl 2017
ambil dalam tahun ini s/d Tgl 2017

1.Cuti Tahunan Kepala Bidang Keperawatan Kepala Ruangan ICU/ICCU

2.Cuti Besar
3.Cuti Bersalin
4.Cuti Karena Alasan
Penting
5.Cuti Sakit RAHMA ABUGAR, S .Kep. Ns VERGINA AHMAD, S . Kep. Ns
6.Keterangan Lain-Lain Nip: 19720526 199503 2 002 NIP. 19750909 200312 2 006

Mengetahui / Menyetujui :
An. Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai
Sekretaris

Ns, HARTATI LABONGKENG, S. Kep

Nip: 19680510 198803 2 008
 Luwuk, 17 Juni 2017

Kepada Yth,
Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai
di –
Luwuk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riska Lande, SKM
Nip : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Staf
Alamat : Kel. Bungin Timur

dengan ini mengajukan permintaan izin selama 4 (Empat) hari kerja terhitung mulai tanggal
19 Juni 2017 s/d 22 Juni 2017, dengan maksud urusan keluarga, Alamat saya selama
menjalankan izin di Palopo, Telp/HP : 081248184383
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang Bermohon,

Riska Lande, SKM

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

KEPEGAWAIAN

Cuti / izin yang telah di ambil Di setujui / Tidak di setujui : Hari Kerja : Tgl 2017
dalam tahun ini s/d Tgl 2017

1.Cuti Tahunan Kepala Bidang Pelayanan

2.Cuti Besar
3.Cuti Bersalin
4.Izin Karena Alasan Penting
5.Cuti Sakit
6.Keterangan Lain-Lain
DISMAN WITARSA TAMPODINGO,S.Kep
Nip: 19720526 199503 2 002

Mengetahui / Menyetujui :
An. Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai
Sekretaris

Ns, HARTATI LABONGKENG, S. Kep

Nip: 19680510 198803 2 008
 Luwuk, 03 Juli 2017

Kepada Yth,
Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai
di –
Luwuk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERDAYANI LADJIDJI, S. St
Nip : 19830222 200502 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tkt. I, III/b
Jabatan : Fungsional Tertentu / Bidan
Alamat : Kelurahan Baru

dengan ini mengajukan permintaan Izin selama 6 ( Enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal
03 Juli 2017 s/d 10 Juli 2017, dengan maksud urusan keluarga ( Orang Tua Meninggal ), Alamat
saya selama menjalankan izin ada di Poso, Telp/HP : 0812 5003 4232
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang Bermohon,

FERDAYANI LADJIDJI, S. St

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

KEPEGAWAIAN

Cuti / izin yang telah di ambil Di setujui / Tidak di setujui : Hari Kerja : Tgl 2017
dalam tahun ini s/d Tgl 2017

1.Cuti Tahunan Kepala Bidang Keperawatan Kepala Ruangan ROB

2.Cuti Besar
3.Cuti Bersalin
4.Izin Karena Alasan Penting
5.Cuti Sakit
6.Keterangan Lain-Lain RAHMAH ABUGAR, S .Kep. Ns,MPH NURAENI DJALAMANG, S. St
NIP: 19720526 199503 2 002 NIP. 19731104 199303 2 004

Mengetahui / Menyetujui :
An. Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai
Sekretaris

Ns, HARTATI LABONGKENG, S. Kep

Nip: 19680510 198803 2 008
 Luwuk, 18 Oktober 2017

Kepada Yth,
Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai
di –
Luwuk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SILVIA LABUAN, S. St
Nip : 19850623 201001 2 013
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Fungsional Tertentu / Bidan
Alamat : Jl. Dr. Muh Hatta NO 19

dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin selama 3 (Tiga) Bulan terhitung mulai
tanggal 20 Oktober 2017 s.d. 20 Januari 2018, Alamat saya selama menjalankan Cuti Bersalin
adalah di Luwuk, Telp / HP : 0823 9573 6444
Demikian permohonan Cuti Bersalin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya

Yang Bermohon,

SILVIA LABUAN, S. St
Nip : 19850623 201001 2 013

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

KEPEGAWAIAN

Cuti / izin yang telah di ambil Di setujui / Tidak di setujui : Hari Kerja : Tgl 2017
dalam tahun ini s/d Tgl 2017

1.Cuti Tahunan Kepala Bidang Keperawatan Kepala Ruangan ROB

2.Cuti Besar
3.Cuti Bersalin
4.Izin Karena Alasan Penting
5.Cuti Sakit
6.Keterangan Lain-Lain RAHMAH ABUGAR, S .Kep. Ns,MPH NURAENI DJALAMANG, S. St
NIP: 19720526 199503 2 002 NIP. 19731104 199303 2 004

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Badan Rumah Sakit Daerah
Kabupaten Banggai

dr. H. NHD GUNAWAN NURDIN KASIM, M. Kes

NIP. 19660125 199803 1 006