Pindah

Gajah Mati, Juni 2021
Perihal : Permohonan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herpatika Rusli, SKM
NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Retak mudik
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Retak Mudik
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Tidak

Sedang Menjalani Hukuman Disiplin, Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Surat
Keterangan Bebas Temuan Dari Inspektorat Daerah ke Dinas/Instansi Mukomuko. Adapun maksud
dan tujuan permohonan ini adalah sebagai syarat pengajuan mutasi mengikuti suami yang bertugas
sebagai Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK terakhir
2. Fotocopy SKP 1 tahun terakhir
3. Fotocopy Skep Terakhir Suami
Demikian permohonan ini saya ajukan, besar harapan saya, untuk dapat dikabulkan dan atas
perhatian dan kesediaan bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
HERPATIKA RUSLI, SKM

NIP 198710062011012010
Gajah Mati, November 2021
Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi
Kepada Yth,
Bapak Bupati Mukomuko
c/q Kepala Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda
Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas kepada Bapak dari Puskesmas
Retak Mudik Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten Mukomuko Ke Rumah Sakit Khusus Jiwa
Propinsi Bengkulu, dengan alasan:
1. Mengikuti suami, yang saat ini bertugas sebagai Anggota POLRI di Propinsi Bengkulu
2. Pengembangan Karir
1. Surat Persetujuan Mutasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Instansi Penerima
2. Rekomendasi Pelepasan dari Kepala Dinas/ Instansi
3. Fotocopy SK CPNS, PNS, dan SK Pangkat Terakhir dilegalisir
4. Fotocopy SK Jabatan Fungsional
5. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dari Dinas/Instansi
6. Surat Keterangan tidak tersangkut hutang piutang Dinas/ Instansi
7. Surat Keterangan Bebas Temuan Inspektorat
8. Fotocopy SKP 2 (Dua) tahun terakhir
9. ABK dari Instansi
10. Surat mutasi penempatan Suami an. IPDA DIAN KRENSKI, SH
perhatian dan kesedian Bapak, saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Herpatika Rusli, SKM

NIP.198710062011012010
Kepada Yth,
Kepala Inspektorat
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I /III d
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Bebas

Temuan ke Inspektorat Mukomuko. Adapun maksud dan tujuan permohonan ini adalah sebagai
syarat pengajuan mutasi ke Lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu.
1 Fhotocopy SK CPNS, PNS dan SK Terakhir

2 ABK unit Kerja
3 Surat Keterangan tidak tersangkut Hutang Piutang Dinas/ Instansi
4 Surat pernyataan tidak membawa barang Inventaris Puskesmas
5 Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir
6 Surat Keterangan Bebas Temuan Inspektorat
7 Surat Persetujuan Mutasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Instansi Penerima
Hormat Saya

NIP 198710062011012010
Kepada Yth,
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Jabatan : Staf

Tersangkut Hutang Piutang Dinas/Instansi ke Dinas/Instansi Mukomuko. Adapun maksud dan tujuan
permohonan ini adalah sebagai syarat pengajuan mutasi mengikuti suami yang bertugas sebagai
Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu.
1 Fotokopi SK terakhir
2 Fotokopi SKP 1 tahun terakhir
3 TR Penempatan Dinas Suami
Hormat Saya
NIP 198710062011012010
Sungai Rumbai, 21 Juni 2021
Kepada Yth,
Bapak Gubernur Bengkulu
Daerah Provinsi Bengkulu
Di_
Bengkulu

NIP : 198710062011012010
Jabatan : Adminkes
Retak Mudik Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten Mukomuko Ke Lingkungan Pemerintahan
Provinsi Bengkulu. Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini adalah karena mengikuti suami
yang bertugas sebagai Anggota Polri pada Satbrimob Polda Bengkulu, serta untuk peningkatan karir
dan pengembangan karir.

1 Fhotocopi Karpeg
2 Analisis Jabatan
3 Fhotocopi SK CPNS
4 Fhotocopi SK PNS
5 Fhotocopi SK Pangkat terakhir
6 Fhotocopi SKP 2 Tahun Terakhir
7 Fhotocopi Skep terakhir suami
Hormat Saya
NIP.198710062011012010
Kepada Yth,
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Staf
Retak Mudik Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten Mukomuko Ke Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Bengkulu Utara, dengan alasan sebagai syarat pengajuan mutasi mengikuti suami yang
bertugas sebagai Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu.

1 Fhotocopi SK CPNS
2 Fhotocopi SK PNS
3 Fhotocopi SK Terakhir
4 Fhotocopi Karpeg
5 Fhotocopi Anjab
6 Fhotocopy SKP 2 tahun terakhir
7 Surat Bersedia Menerima dari Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara
8 Surat Rekomendasi Pelepasan Dari Puskesmas
Hormat Saya
NIP.198710062011012010
Kepada Yth,
Manusia
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III D
Jabatan : Staf
Retak Mudik Kecamatan Sungai Rumbai, Ke Dinas Kesetan Provinsi Bengkulu, dengan alasan ikut
syarat pengajuan mutasi mengikuti suami yang bertugas sebagai Anggota POLRI Yang saat ini
berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu.

1 Fhotocopi SK CPNS
2 Fhotocopi SK PNS
4 Fhotocopi Anjab
6 Fhotocopy Karpeg
7 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Dari Dinas/Instansi
Hormat Saya
NIP.198710062011012010
SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dian Krenski, SH
Agama : Islam
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Desa Padang Gading, Kec Sungai Rumbai,Kab Mukomuko
Selaku suami dari :
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Padang Gading, Kec Sungai Rumbai, Kab Mukomuko
Dengan surat ini, saya selaku suami dari Herpatika Rusli, Skm, telah memberikan izin sepenuhnya
kepada istri saya tersebut untuk pindah tugas kerja dari Puskesmas Retak Mudik Kecamatan Sungai
Rumbai, Kabupaten Mukomuko Ke Lingkungan Pemerintahan Provinsi Bengkulu.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan. Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan banyak
terima kasih.
Banjar Sari, Januari 2021

Megetahui Suami
( Dian Krenski, SH )
Kepada Yth,
Kepala Inspektorat
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III d
Jabatan : Staf
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Bebas

Temuan/Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin dan tidak tersangkut kasus pidana ke Inspektorat
Mukomuko. Adapun maksud dan tujuan permohonan ini adalah sebagai syarat pengajuan mutasi
mengikuti suami yang bertugas sebagai Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di SATBRIMOBDA
Provinsi Bengkulu.
1 Fhotocopy SK CPNS
2 Fhotocopy SK PNS
3 Fhotocopy SK Terakhir
4 Fhotocopy Anjab
5 Surat Keterangan Bebas Temuan Dari Dinas/Instansi
6 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhin Hukuman Disiplin Dari Dinas/Instansi
7 Surat Keterangan Tidak Tersangkut Hutang Piutang Dinas/Instansi
8 Surat Keterangan Tidak Dalam Tugas Belajar Dari Dinas/Instansi
9 Fhotocopy SKP 2 Tahun Terakhir
10 TR Penempatan Suami
Hormat Saya

NIP 198710062010012010
Kepada Yth,
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III d
Jabatan : Staf
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan Formasi Jabatan ke
Dinas/Instansi Mukomuko. Adapun maksud dan tujuan permohonan ini adalah sebagai syarat
pengajuan mutasi mengikuti suami yang bertugas sebagai Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di
SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu..
1 Fotokopi Anjab
2 Surat Pelepasan Dari Dinas/Instansi
3 Surat Pelepasan Dari BKPSDM
perhatian dan kesedian bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya
HERPATIKA RUSLI, SKM

NIP 1987100620112010
Kepada Yth,
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III.d
Jabatan : Staf

Sedang Menjalani Hukuman Disiplin, Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Surat
Keterangan Bebas Temuan Dari Inspektorat Daerah ke Dinas/Instansi Mukomuko. Adapun maksud
dan tujuan permohonan ini adalah sebagai syarat pengajuan mutasi mengikuti suami yang bertugas
sebagai Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu.
1 Fhotocopi SK CPNS
2 Fhotocopi SK PNS
4 Fhotocopi Karpeg
5 Fhotocopi Anjab
8 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhin Hukuman Disiplin Dari Dinas/Instansi
9 Surat Keterangan Tidak Dalam Tugas Belajar Dari Dinas/Instansi
10 Surat Keterangan Bebas Temuan Dari Dinas/Instansi
Hormat Saya

NIP 198710062011012010
Kepada Yth,
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III.D
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan Tidak Tersangkut
Bebas Hutang Piutang Dinas/Instansi, Surat Keterangan tidak membawa Aset, Surat Keterangan tidak
sedang dalam pemeriksaan atau penyelesaian temuan oleh inspektorat, Surat Keterangan tidak
pernah dijatuhi hukuman disiplin, Surat keterangan tidak sedang Tugas belajar dan ikatan Dinas,
Analisis Beban Kerja dari Dinas. Adapun maksud dan tujuan permohonan ini adalah syarat pengajuan
mutasi ke Lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu.
2 Surat Keterangan Tidak Tersangkut Hutang Piutang Dari Puskesmas
3 Surat Pernyataan tidak membawa barang inventaris dari Puskesmas
4 Surat Keterangan Bebas Temuan Inspektorat dari Puskesmas
5 Surat Pernyataan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin dari Puskesmas
6 Surat Keterangan tidak sedang tugas belajar dan ikatan dinas dari Puskesmas
7 Surat Keterangan ABK dari Puskesmas
perhatian dan kesediaan bapak, saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya

NIP 198710062011012010
Kepada Yth,
Kabupaten Mukomuko
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Jabatan : Staf
Retak Mudik Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten Mukomuko Ke Dinas Kesehatan Provinsi
Bengkulu, dengan alasan mengikuti suami yang bertugas sebagai Anggota POLRI Yang saat ini
berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu..

1 Fhotocopi SK CPNS
2 Fhotocopi SK PNS
4 Fhotocopi Karpeg
5 Fhotocopi Anjab
7 Surat Bersedia Menerima dari Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara
Hormat Saya

NIP. 198710062011012010
Kepada Yth,
Manusia
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Jabatan : Staf
Retak Mudik Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten Mukomuko Ke Dinas Kesehatan Provinsi
Bengkulu, dengan alasan sebagai syarat pengajuan mutasi mengikuti suami yang bertugas sebagai
Anggota POLRI Yang saat ini berdinas di SATBRIMOBDA Provinsi Bengkulu.

1 Fhotocopi SK CPNS
2 Fhotocopi SK PNS
4 Fhotocopi Anjab
6 Surat Bersedia Menerima dari Pemerintah Provinsi
7 Surat Rekomendasi Pelepasan Dari Dinas/Instansi
8 Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Dari Dinas/Instansi
9 Surat Keterangan Tidak Tersangkut Hutang Piutang Dinas/Instansi
10 Surat Keterangan Bebas Temuan Dari Inspektorat Daerah
Hormat Saya
NIP.198710062011012010
Kepada Yth,
Kepala Badan Kepegawaian
Manusia
Di_
Mukomuko

NIP : 198710062011012010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I/ III.D
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan Tidak dalam proses
hukuman Disiplin, Surat Pernyataan Tidak Sedang Tugas Belajar dan ikatan Dinas. Adapun maksud
dan tujuan permohonan ini adalah syarat pengajuan mutasi ke Lingkungan Pemerintah Provinsi
Bengkulu.
2 Surat Pernyataan Tidak Menjalani Hukuman Disiplin dari Dinas/ Instansi
3 Surat Keterangan tidak sedang tugas belajar dan ikatan dinas dari Dinas/ Instansi
perhatian dan kesediaan bapak, saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya

NIP 198710062011012010

Pindah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pindah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gajah Mati, Juni 2021

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Tidak

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

HERPATIKA RUSLI, SKM

Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Herpatika Rusli, SKM

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Bebas

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1 Fhotocopy SK CPNS, PNS dan SK Terakhir

Herpatika Rusli, SKM

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Tidak

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Sungai Rumbai, 21 Juni 2021

Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Gajah Mati, Juni 2021

Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Gajah Mati, Juni 2021

Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dian Krenski, SH

Alamat : Desa Padang Gading, Kec Sungai Rumbai,Kab Mukomuko

Selaku suami dari :

Nama : Herpatika Rusli, SKM

Alamat : Desa Padang Gading, Kec Sungai Rumbai, Kab Mukomuko

Banjar Sari, Januari 2021

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Bebas

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Herpatika Rusli, SKM

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

HERPATIKA RUSLI, SKM

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan/pernyataan Tidak

Herpatika Rusli, SKM

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Herpatika Rusli, SKM

Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Herpatika Rusli, SKM

Gajah Mati, Juni 2021

Perihal : Permohonan Pindah Kerja/Mutasi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Herpatika Rusli, SKM

Anda mungkin juga menyukai