Lampiran II Pengumuman Seleksi Penerimaan Pegawai

ASN Pemerintah Kabupaten Malang Tahun 2021

Nomor : 810/ /35.07.201/2021
Malang, 16 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MALANG
Di
KEPANJEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FERDINI SETYOWATI

Tempat,tanggal lahir : Lumajang, Usia:
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : RSUD Lawang
Alamat sesuai KTP : Margomulyo RT006/RW001, Desa Batu Piring, Kecamatan Paringin Selatan,
Kabupaten Balangan, Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor HP/WA : 081230625996

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapat diterimanya
sebagai CPNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Elektronik asli/Surat asli telah melakukan rekaman kependudukan
yang dikeluarkan Dispendukcapil/wilayah setempat;
2. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS,
ditandatangani diatas materai Rp. 10,000.
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan
5. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah
6. Surat keterangan Disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain pelamar penyandang
disabilitasitas agar menghapus point ini
7. Link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas dalam
menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar (selain pelamar penyandang disabilitas agar
menghapus point ini)
8. Bukti Kareditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus
9. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh Lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus point ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

(Ferdini Setyowati)