SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

15 (LIMA BELAS) TAHUN

Yang bertandatangan dibawah ini:

NIK : 6406026305980003
Nama : Indah Maya Stasia
Tempat, Tanggal Lahir : Gong Solok, 23 Mei 1998 Usia: 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi Jabatan : Bidan
Kualifikasi Pendidikan : D3 Kebidanan
Lokasi Penempatan : RSUD Tarakan
Alamat sesuai KTP : Punan Gong Solok RT.01 Malinau Selatan Hilir
Nomor HP : 0822-1027-8484

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum

memiliki masakerja/mengabdi sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun
sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan
diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri dari CPNS/PNS
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari mana pun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi
Kalimantan Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Malinau, Juli 2021

Yang membuatpernyataan,

MateraiRp. 10.000,-

(Indah Maya Stasia)