Case Report Session

MALNUTRISI PADA KEHAMILAN

Oleh :

Chris Riyandi Putra,S.Ked 06120123

Hans Everald, S.Ked 0910313226

Nurul Aini Yudita, S.Ked 1110311001

Indah Permata Sari, S.Ked 1110312115

Novi Yudia, S.Ked 1110313078

Febria Prima Utari , S.Ked 1110312102

Pembimbing :

dr. Pom Harry Satria, Sp. OG (K)

dr. Syahrial, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUD SUNGAI DAREH

2016
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat

dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul

“Malnutrisi pada Kehamilan”. Penulis mengucapkan Shalawat beriring salam

kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan pengikutnya.

Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan

klinik di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas. Penulis mengucapkan terima kasih kepada preseptor penulis dr. Pom
Harry Satria, Sp. OG (K) dan dr. Syahrial, Sp.OG, selaku pembimbing yang telah
memberikan masukan dan kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
makalah ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari

kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk

menyempurnakan laporan ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi

kita semua dalam menambah keilmuan kita dalam penatalaksanaan kasus

Malnutrisi pada Kehamilan dan dapat kita amalkan setelah menjadi dokter

nantinya.

Padang, Maret 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA....................................................................... 1
1.1 Tonsil............................................................................................................ 1
 1.1.1 Anatomi Tonsil................................................................................... 1
1.1.2 Sistem Vaskularisasi Tonsil................................................................2
2.1.3 Persarafan Tonsil.................................................................................3
1.2 Faring.............................................................................................................3
1.2.1 Anatomi Faring....................................................................................3
1.2.2 Sistem Vaskularisasi Faring.................................................................4
1.2.3 Persarafan Faring..................................................................................5
1.3 Tonsilitis.........................................................................................................5
1.3.1 Definisi Tonsilitis.................................................................................5
1.3.2 Epidemiologi Tonsilitis........................................................................5
1.3.3 Klasifikasi Tonsilitis............................................................................6
1.4 Faringitis........................................................................................................8
1.4.1 Definisi Faringitis................................................................................8
1.4.2 Epidemiologi Faringitis.......................................................................9
1.4.3 Klasifikasi Faringitis...........................................................................9
BAB 2 LAPORAN KASUS.............................................................................. 14
BAB 3 DISKUSI................................................................................................ 26
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................

28BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kasus gizi buruk saat ini menjadi masalah yang menjadi perhatian di

Indonesia. Gizi kurang dan gizi buruk merupakan masalah yang perlu

mendapat perhatian, karena dapat menimbulkan the lost generation. Kualitas

bangsa di masa depan akan sangat dipengaruhi keadaan atau status gizi pada

saat ini, terutama balita. Akibat gizi buruk dan gizi kurang bagi seseorang

akan memengaruhi kualitas kehidupannya kelak.1

 Berdasarkan grafik di atas, dapat dilihat angka gizi buruk masih cukup

mengkhawatirkan, sehingga Kementerian Kesehatan membuat rencana aksi

nasional dalam pencegahan dan penanggulangan gizi kurang dan buruk.2

Selain itu, banyak ditemukan kasus anemia yang terjadi pada laki-laki dan

perempuan dari berbagai kelompok umur (mulai dari bayi sampai lansia). Namun,

dibanding pria, anemia lebih banyak diderita kaum perempuan. Di Indonesia,

anemia menyerang satu dari lima orang perempuan usia produktif. Beberapa hal

yang menyebabkan perempuan rentan mengalami defisiensi zat besi, yaitu:

menstruasi yang terjadi setiap bulan. Selain itu, pola makan yang kurang baik akibat bekerja
terlalu keras, sakit terlalu lama atau melakukan diet ketat juga diketahui menjadi faktor risiko

munculnya anemia pada perempuan.3

Pada ibu hamil, anemia berpotensi menimbulkan perdarahan saat

melahirkan, bahkan tumbuh kembang janin dapat terganggu. Risiko ini meningkat

pada perempuan yang aktif bekerja, baik di dalam maupun luar rumah. Pada ibu

hamil yang menderita anemia, akan muncul gejala lemas, lesu, dan lemah

sehingga produktivitas kerja akan menurun. Daya tahan tubuh pun merosot

sehingga akan lebih mudah sakit, terserang flu, atau infeksi. Pola makan yang

menimbulkan anemia erat kaitannya dengan asupan gizi dari makanan sehari-hari.

Karena itu, memperbaiki pola makan merupakan cara penting untuk mengatasi

anemia, yaitu dengan pola makan yang sehat, serta selalu memerhatikan jumlah,

jadwal, maupun jenisnya.4

Kehamilan menyebabkan peningkatan metabolisme energi, karena itu

kebutuhan energi dan ziat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan

energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan

janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan

metabolisme tubuh ibu. Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan

saat hamil dapat menyebabkan pertumbhan janin tidak sempurna. Nutrisi selama

kehamilan adalah salah satu faktor penting dalam menentukan pertumbuhan janin.

Dampaknya adalah berat badan lahir, status nutrisi dari ibu yang sedang hamil

juga memengaruhi angka kematian perinatal, keadaan kesehatan neonatal, dan

pertumbuhan bayi setelah kelahiran.5

Kondisi bayi dalam kandungan seorang ibu sangat dipengaruhi keadaan

gizi ibu sebelum dan selama mengandung. Wanita hamil berisiko mengalami

kekurangan energi kronis (KEK) jika memiliki LILA <23,5 cm. Ibu hamil dengan

KEK berisiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR). Hasil Riskesdas, 2013

mendapatkan proporsi ibu hamil umur 15-49 tahun dengan LILA<23,5 cm atau
berisiko KEK di Indonesia sebesar 24,2 persen. Proporsi terendah di Bali (10,1%)

dan tertinggi di Nusa Tenggara Timur (45,5%).6

Kekurangan gizi pada kehamilan dapat menyebabkan kerugian baik pada

ibu dan juga perkembangan janin. Bayi yang lahir dari ibu dengan kekurangan

nutrisi dapat memiliki berat badan lahir yang rendah. Selain itu keadaan gizi ibu

juga sangat berperan penting terhadap perkembangan dan kesehatan anak.7

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana kebutuhan gizi pada ibu hamil?

b. Apa saja yang menjadi faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya

gizi buruk?

c. Bagaimanakah penerapan pengukuran antropometri dalam menilai status

gizi ibu hamil ditinjau dari pelayanan ante natal care?

d. Apa saja program pemerintah dalam mencegah dan menanggulangi gizi

buruk?

e. Bagaimana manajemen gizi buruk dalam kehamilan?

1.3 Tujuan Penulisan

a. Mengetahui kebutuhan gizi pada ibu hamil.

b. Mengetahui faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya gizi buruk.

c. Mengetahui penerapan pengukuran antropometri dalam menilai status gizi

ibu hamil ditinjau dari pelayanan ante natal care.

d. Mengetahui program pemerintah dalam mencegah dan menanggulangi gizi

buruk

e. Mengatahui manajemen gizi buruk dalam kehamilan

BAB II
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI MALNUTRISI

Malnutrisi didefinisikan sebagai underweight merupakan masalah

kesehatan masalah kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan peningkatan

risiko morbiditas dan mortalitas. Afrika dan Asia selatan, 21-51% wanita usia

produktif dengan underweight. Malnutrisi adalah kondisi yang terjadi ketika

kekurangan terhadap nutrisi vital tertentu dalam kebutuhan diet yang akan

menyebabkan gangguan pada pertumbuhan, kesehatan fisik, dan fungsi tubuh

lainnya.8

2.2 FAKTOR RESIKO MALNUTRISI

1. Faktor Sosial Ekonomi

Faktor yang berperan dalam menentukan status kesehatan seseorang

adalah tingkat sosial ekonomi. Ekonomi seseorang mempengaruhi dalam

pemilihan makanan yang akan dikonsumsi sehari-harinya. Seseorang dengan

ekonomi yang tinggi kemudian hamil maka kemungkinan besar sekali gzi yang

dibutuhan tercukupi ditambah lagi adanya pemeriksaan membuat gizi ibu hamil

semakin terpantau. Sosial ekonomi merupakan gambaran tingkat kehidupan

seseorang dalam masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan,

pendidikan dan pekerjaan, karena ini dapat mempengaruhi aspek kehidupan

termasuk pemeliharaan kesehatan.9

a. Pendidikan

Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan diartikan

sebagai suatu kegiatan yang sistematis dan sistemik terarah kepada

terbentuknya kepribadian peserta didik. Faktor pendidikan mempengaruhi pola

makan ibu hamil, tingkat pendidikan yang lebih tinggi diharapkan pengetahuan

atau informasi tentang gizi yang dimiliki lebih baik sehingga bisa memenuhi

asupan gizinya.
 Pendidikan adalah proses pengubahan sikap dan tata laku seseorang

atau kelompok orang dalam usaha mendewasakan manusia melalui upaya

pengajaran dan pelatihan. Pendidikan ibu adalah pendidikan formal ibu yang

terakhir yang ditamatkan dan mempunyai ijazah dengan klasifikasi tamat SD,

SMP, SMA dan perguruan tinggi dengan diukur dengan cara dikelompokkan dan

dipresentasikan dalam masing-masing klasifikasi.

b. Pekerjaan

Pekerjaan adalah sesuatu perbuatan atau melakukan sesuatu yang

dilakukan untuk mencari nafkah guna untuk kehidupan. Ibu yang sedang hamil

harus mengurangi beban kerja yang terlalu berat karena akan memberikan

dampak kurang baik terhadap kehamilannya. Kemampuan bekerja selama hamil

dapat dipengaruhi oleh peningkatan berat badan dan perubahan sikap. Resiko-

resiko yang berhubungan dengan pekerjaan selama kehamilan termasuk :

1) Berdiri lebih dari 3 jam sehari.

2) Bekerja pada mesin pabrik terutama jika terjadi banyak getaran atau

membutuhkan upaya yang besar untuk mengoperasikannya.

3) Tugas-tugas fisik yang melelahkan seperti mengangkat, mendorong dan

membersihkan.

4) Jam kerja yang panjang.

c. Pendapatan

Penerimaan baik berupa uang maupun barang, baik dari pihak lain

maupun pihak sendiri dari pekerjan atau aktivitas yang kita lakukan dan dengan

dinilai sebuah uang atas harga yang berlaku pada saat ini. Pendapatan seorang

dapat dikatakan meningkat apabila kebutuhan pokok seorangpun akan

meningkat. Suatu kegiatan yang dilakukan untuk menafkahi diri dan keluarganya

dimana pekerjaan tersebut tidak ada yang mengatur dan dia bebas karena tidak

ada etika yang mengatur.

 Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan antara lain

tergantung pada besar kecilnya pendapatan keluarga, harga bahan makanan itu

sendiri, serta tingkat penggelolaan sumber daya lahan dan pekarangan. Keluarga

dengan pendapatan terbatas kemungkinan besar akan kurang dapat memenuhi

kebutuhan akan makanannya terutama untuk memenuhi kebutuhan zat gizi

dalam tubuhnya. Tingkat pendapatan dapat menentukan pola makan.

Pendapatan merupakan faktor yang paling menentukan kualitas dan kuantitas

hidangan. Semakin banyak mempunyai uang berarti semakin baik makanan yang

diperoleh dengan kata lain semakin tinggi penghasilan, semakin besar pula

prosentase dari penghasilan tersebut untuk membeli buah, sayuran dan

beberapa jenis bahan makanan lainnya.

Berdasarkan survei pendapatan dan pengeluaran rumah tangga tahun

2010 oleh Badan Pusat Statistik, pendapatan untuk pedesaan dibedakan menjadi

3 golongan yaitu :

1. Pendapatan rendah di bawah Rp. 790.000,-

2. Pendapatan sedang Rp.790.000,- sampai. Rp.1.270.000,-

3. Pendapatan tinggi di atas Rp. 1.270.000,-

2. Faktor Jarak Kelahiran

Ibu dikatakan terlalu sering melahirkan bila jaraknya kurang dari 2

tahun. Penelitian menunjukkan bahwa apabila keluarga dapat mengatur jarak

antara kelahiran anaknya lebih dari 2 tahun maka anak akan memiliki

probabilitas hidup lebih tinggi dan kondisi anaknya lebih sehat dibanding anak

dengan jarak kelahiran dibawah 2 tahun. Jarak melahirkan yang terlalu dekat

akan menyebabkan kualitas janin/anak yang rendah dan juga akan merugikan

kesehatan ibu. Ibu tidak memperoleh kesempatan untuk memperbaiki tubuhnya

sendiri (ibu memerlukan energi yang cukup untuk memulihkan keadaan setelah

melahirkan anaknya). Dengan mengandung kembali maka akan menimbulkan

 masalah gizi ibu dan janin/bayi berikut yang dikandung. Berbagai penelitian

membuktikan bahwa status gizi ibu hamil belum pulih sebelum 2 tahun pasca

persalinan sebelumnya, oleh karena itu belum siap untuk kehamilan berikutnya.

Selain itu kesehatan fisik dan rahim ibu yang masih menyusui sehingga dapat

mempengaruhi KEK pada ibu hamil. Ibu hamil dengan persalinan terakhir ≥ 10

tahun yang lalu seolah-olah menghadapi kehamilan atau persalinan yang

pertama lagi. Umur ibu biasanya lebih bertambah tua. Apabila asupan gizi ibu

tidak terpenuhi maka dapat mempengaruhi KEK pada ibu hamil.

Kriteria jarak kelahiran dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Resiko rendah (≥ 2 tahun sampai < 10 tahun).

2. Resiko tinggi (< 2 tahun atau ≥ 10 tahun).

3. Faktor Paritas

Paritas (jumlah anak) merupakan keadaan wanita yang berkaitan

dengan jumlah anak yang dilahirkan. Paritas juga merupakan salah satu faktor

yang mempengaruhi status gizi ibu hamil. Paritas merupakan faktor yang sangat

berpengaruh terhadap hasil konsepsi. Perlu diwaspadai karena ibu pernah hamil

atau melahirkan anak 4 kali atau lebih, maka kemungkinan banyak akan ditemui

keadaan :

1. Kesehatan terganggu : anemia, kurang gizi.

2. Kekendoran pada dinding perut dan dinding rahim.

Kriteria paritas (jumlah anak) dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Partas rendah (< 4x kelahiran).

2. Paritas tinggi (≥ 4x kelahiran).

2.3 KEBUTUHAN GIZI PADA IBU HAMIL

Nutrisi ibu hamil adalah kebutuhan zat gizi bagi seorang ibu pada saat hamil.

Zat gizi sendiri menurut Almatsier merupakan ikatan kimia yang diperlukan tubuh
agar bisa menjalankan fungsinya, yaitu menghasilkan energy, membagun dan

memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan.

Nutrisi atau asupan seorang ibu disaat hamil sangat menentukan status gizi ibu

hamil tersebut. Menurut Almatsier, status gizi sendiri dapat diartikan sebagai

keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi,

dapat dibedakan menjadi status gizi buruk, kurang, baik, dan lebih. Berdasarkan

pengertian status gizi tersebut status gizi ibu hamil berarti keadaan tubuh sebagai

akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi sewaktu hamil.

Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin dalam

kandungan, apabila status gizi ibuburuk dalam kehamilan akan mengakibatkan

terhambatnya otak janin, abortus, dan sebagainya. Jadi pemantauan gizi ibu hamil

sangatlah diperlukan.

Asupan gizi sangat menentukan kesehatan ibu hamil dan janin yang

dikandungnya. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar 15%

dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal. Peningkatan gizi ini dibutuhkan

untuk pertumbuhan rahim (uterus), payudara (mammae), volume darah, plasenta,

air ketuban dan pertumbuhan janin. Makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil

akan digunakan untuk pertumbuhan janin sebesar 40% dan sisanya 60%

digunakan untuk pertumbuhan ibunya.

Secara normal, ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 11-13

kg. Hal ini terjadi karena kebutuhan asupan makanan ibu hamil meningkat seiring

dengan bertambahnya usia kehamilan. Asupan makanan yang dikonsumsi oleh ibu

hamil berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, mengganti sel-sel

tubuh yang rusak atau mati, sumber tenaga, mengatur suhu tubuh dan cadangan

makanan.

Makanan dengan gizi seimbang adalah makanan yang cukup mengandung

karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga, protein sebagai sumber zat
pembangun, serta vitamin dan mineral sebagai zat pengatur. Kebutuhan nutrien

akan meningkat selama hamil, namun tidak semua kebutuhan nutrien meningkat

secara proporsional.

Untuk pertumbuhan janin yang memadai diperlukan zat-zat makanan yang

adekuat, dimana peranan plasenta besar artinya dalam transfer zat-zat makanan

tersebut. Pertumbuhan janin yang paling pesat terutama terjadi pada stadium akhir

kehamilan. Misalnya pada akhir bulan ketiga kehamilan berat janin hanya sekitar

30 g dan kecepatan maksimum pertumbuhan janin terjadi pada minggu 32-38.

Sehingga dibutuhkan lebih banyak zat-zat makanan pada stadium akhir kehamilan

tersebut.

a. Karbohidrat

Janin mempunyai sekitar 9 g karbohidrat pada minggu ke 33 kehamilan, dan

pada waktu lahir meningkat menjadi 34 g. konsentrasi glikogen pada hati dan

otot-otot skelet meningkat pada akhir kehamilan.

Metabolisme karbohidrat ibu hamil sangat kompleks, karena terdapat

kecenderungan peningkatan ekskresi dextrone dalam urine. Hal ini ditunjukkan

oleh frekuensi glukosuria ibu hamil yang relatif tinggi dan adanya glukosuria pada

kebanyak wanita hamil setelah mendapat 100 gram dextrose per oral. Normalnya,

pada wanita hamil tidak terdapat glukosa. Kebutuhan karbohidrat lebih kurang

65% dari total kalori sehingga perlu penambahan.

b. Protein

Transport protein melalui plasenta terutama asam amino, yang kemudian

disintesis oleh fetus menjadi protein jaringan. Protein dibutuhkan untuk

pertumbuhan janin, uterus, payudara, hormon, penambahan cairan darah ibu, dan

persiapan laktasi. Kebutuhan protein adalah 9 gram/hari. Sebanyak 1/3 dari

protein hewani mempunyai nilai biologis tinggi. Kebutuhan protein untuk fetus
adalah 925 gram selama 9 bulan. Efisiensi protein adalah 70%. Terdapat protein

loss di urine +30%. WHO menganjurkan intake protein untuk ibu hamil sekitar

1,01 g/kg. BB/hari dan kalori sekitar 46 kkal/kg.BB/hari untuk rata-rata wanita

dengan berat badan 55 kg.

Oleh karena itu tiap-tiap negara dapat membuat rekomendasi yang khusus

yang sesuai dengan pola makanan di negara tersebut dan keadaan masyarakatnya.

Jumlah protein yang dianjurkan dalam diet harus disesuaikan dengan nilai hayati

protein yang dimakan. Makin rendah nilai hayati protein, makin besar jumlah

protein dalam diet yang diperlukan. Nilai hayati protein, makin besar jumlah

protein dalam diet yang diperlukan. Nilai hayati protein nabati lebih rendah dari

protein hewani.

c. Lemak

Selama hamil, terdapat lemak sebanyak 2-2,5 kg dan peningkatan terjadi

mulai bulan ke-3 kehamilan. Penambahan lemak tidak diketahui, namun

kemungkinan dibutuhkan untuk proses laktasi yang akan datang.

Sebagian besar dari 500 g lemak tubuh janin ditimbun antara minggu 35-40

kehamilan. Pada stadium awal kehamilan tidak ada lemak yang ditimbun kecuali

lipid esensial dan fosfolipid untuk pertumbuhan susunan saraf pusat (SSP) dan

dinding sel saraf. Sampai pertengahan kehamilan hanya sekitar 0,5% lemak dalam

tubuh janin, setelah itu jumlahnya meningkat, mencapai 7,8% pada minggu ke-34

dan 16% sebelum lahir. Pada bulan terakhir kehamilan sekitar 14 g emak per hari

ditimbun. Transport asam lemak melalui plasenta sekitar 40% dari lemak ibu,

sisanya disintesa oleh janin. Baik lemak maupun protein meningkat dengan cepat

pada tiga bulan terakhir kehamilan bersamaan dengan meningkatnya BB janin.

Sebagian besar lemak ditimbun pada daerah subkutan, oleh karena itu pada bayi

atern 80% jaringan lemak tubuh terdapat pada jaringan subkutan.

d. Zat Besi (Fe)

 Dibutuhkan untuk pembentukan Hb, terutama hemodilusi, pemasukan harus

adekuat selama hamil untuk mencegah anemia.wanta hamil memerlukan 800 mg

atau 30-50 gram/hari. Anjuran maksimal: penambahan mulai awal kehamilan,

karena pemberian yang hanya pada trisemester III tidak dapat mengejar kebutuhan

ibu/fetus dan juga untuk cadangan fetus. Kebutuhan zat besi meningkat sehingga

dibutuhkan tambahan 700-800 mg atau 30-60 mg perhari yang didapat dari

suplemen untuk mengganti penggunaan zat besi oleh sum-sum tulang, fetus, dan

plasenta. Ibu hamil yang mengalami anemia akibat kekurangan zat besi akan

berdampak meningkatnya aborsi spontan, kelahiran dini, rendahnya berat badan

bayi saat dilahirkan (BBLR), kematian bayi saat dilahirkan, dan kematian bayi

sebelum dilahirkan. Sumber zat besi diperoleh dari hati, sumsum tulang, telur,

daging, ikan, ayam, dan sayuran berwarna hijau tua.

e. Kalsium (Ca)

Kebutuhan kalsium pada ibu hamil mengalami peningkatankarena terjadinya

peningkatan pergantian tulang (turn over), penurunan penyerapan kalsium, dan

retensi kalsium karena adanya perubahan hormonal. Kalsium diperlukan untuk

pertumbuhan tulang dan gigi, vitamin D membantu penyerapan kalsium,

kebutuhan 30-40 g/hari untuk janin, wanita hamil perlu tambahan 600 mg/hari dan

total kebutuhan ibu hamil selama kehamilan adalah 1200 mg/hari. Kalsium dapat

diperoleh dengan mengonsumsi susu, keju, ikan teri, rebon kering, kacang kedelai

kering atau basah, dan brokoli segar.

f. Asam Folat

Asam folat digunakan untuk pertumbuhan janin dan erythropoiesis ibu

sehingga kebutuhan asam folat pada ibu hamil akan menigkat. Anemia akibat

kekurangan asam folat disebut anemia megaloblastik yang akan menyebabkan

kekurangan oksigen. Bila hal ini berlangsung lama akan berdampak pada

kerusakan oragna-organ tubuh. Rendahnya kadar asam folat pada wanita hamil
menyebabkan kelahiran cacat, gangguan saraf, atau gangguan perkembangan

kecerdasan (retardasi mental). Kebutuhan asam folat pada wanita hamil sebanyak

280 µg per hari selama kehamilan trisemester I, 660 ug pada trisemester II, dan

470 ug per hari pada trisemester III bisa didapat dari sayuran hijau, hati, dan

ayam.

g. Kolin

Kolin merupakan salah satu vitamin B kompleks yang dibutuhkan oleh ibu

hamil, terutama pada minggu kedelapan belas kehamilan. Vitamin ini dapat

meningkatkan kemampuan bayi untuk membentuk hubungan antarneuron yang

sedang tumbuh pesat. Kolin bisa didapat dari kuning telur, daging tanpa lemak,

ragi, kedelai, hati, otak, ginjal, dan jantung.

h. Vitamin E

Vitamin E berfungsi sebagai anti-oksidan yang dapat melindungi tubuh dari

radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan kromosom atau jaringan sel

bayi, terutama paling rawan terjadi pada tahap-tahap awal kehamilan. Vitamin E

dapat ditemukan pada gandum, sayuran hijau, biji-bijian, kedelai, minyak biji

kapas, dan minyak jagung.

i. Vitamin A

Kebutuhan ibu hamil akan vitamin A harus dipenuhi yaitu sekitar 500 SI.

Kekurangan vitamin A selama kehamilan dapat menyebabkan bayi prematur dan

perlambatan pertumbuhan janin serta rendahnya berat badan bayi saat dilahirkan.

Dampak negatif kekurangan vitamin A dapat dicegah dengan mengonsumsi hati,

susu, ikan laut, sayuran, dan buah berwarna hijau atau kuning.

j. Vitamin B1

Kekurangan vitamin B1 akan meingkatkan jumlah kasus kelahiran sebelum

waktunya dan gangguan perkembangan janin. Vitamin B1 bisa dipenuhi

kebutuhannya dengan mengonsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, padi-padian,

dan daging.

k. Iodine

Iodine adalah salah satu mineral yang dibutuhkan ibu hamil. Penambahan

kebutuhan iodine pada masa kehamilan adalah 25 µg. kekurangan iodine pada

masa kehamilan akan mengakibatkan kretin (tubuh kerdil) yang ditunjukkan

dengan adanya gangguan mental dan fisik menyerupai karakteristik anak yang

mengalami down syndrome. Bahan makanan sumber iodine adalah garam dapur

yang sudah difortifikasi (diperkaya) iodine, bahan makanan yang berasal dari laut,

serta tumbuhan yang hidup dekat pantai.

l. Zinc (Seng)

Kebutuhan ibu hamil akan zinc (seng) meningkat 5 mg karena tingkat zinc

yang rendah akan menyebabkan kenaikan tingkat kelahiran tidak normal. Zinc

berperan untuk meningkatkan sistem imun dan memperbaiki fungsi organ perasa

(penglihatan, penciuman, dan pengecap). Sumber zinc dapat diperoleh dari

daging, hati, telur, ayam, seafood, susu, dan kacang-kacangan.

2.3.1 Contoh Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil

Tabel 2.1 Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil

Bahan Makanan Trimester I Trimester II dan III

Nasi/ Penukar 3 ¼ gelas 3 ½ gelas

Daging/penukar 2 ½ potong 2 ½ potong

Tempe/ Penukar 5 potong 5 potong

Sayur 3 gelas 3 gelas

Buah 2 potong 2 potong

Minyak 2 sdm 2 sdm

Kacang Hijau 2 ½ sdm 2 ½ sdm

Susu 2 ½ sdm 2 ½ sdm

Tepung sarikedelai - 4 sdm

Gula 1 sdm 1 sdm

Nilai Gizi Trimester I Trimester II dan III

Energi 2095,8 kal 2164,5 kal

Protein 79,5 gram 82,5 gram

 Lemak 57 gram 65 gram

Karbohidrat 273,8 gram 275 gram

Vitamin C 70 mg 70 mg

Zat Besi 31 mg 31 mg

Bahan Makanan Trimester I Trimester II dan III

Nasi/ Penukar 3 ¼ gelas 3 ½ gelas
Daging/penukar 2 ½ potong 2 ½ potong
Tempe/ Penukar 5 potong 5 potong
Sayur 3 gelas 3 gelas
Buah 2 potong 2 potong
Minyak 2 sdm 2 sdm
Kacang Hijau 2 ½ sdm 2 ½ sdm
Susu 2 ½ sdm 2 ½ sdm
Tepung sarikedelai - 4 sdm
Gula 1 sdm 1 sdm
Nilai Gizi Trimester I Trimester II dan III
Energi 2095,8 kal 2164,5 kal
Protein 79,5 gram 82,5 gram
Lemak 57 gram 65 gram
Karbohidrat 273,8 gram 275 gram
Vitamin C 70 mg 70 mg
Zat Besi 31 mg 31 mg
Sumber: Direktorat Bina Gizi. 2011. Makanan Sehat Ibu Hamil. Kementrian
Kesehatan RI.
2.3.2 Contoh Menu Sehari untuk Ibu Hamil

Berikut ini contoh menu makanan untuk ibu hamil dalam sehari menurut

Direktorat Bina Gizi, Kemenkes (2011):

Pagi:

 Nasi

 Ayam Goreng bumbu lengkuas

 Pepes Tahu

 Oseng-oseng jagung muda + wortel

 Susu

Jam 10.00: Bubur Kacang Hijau

 Siang:

 Nasi

 Sop Sayuran

 Ikan balado

 Kripik Tempe

 Jeruk

Jam 16.00: Selada buah

Malam:

 Nasi

 Telur Balado

 Perkedel Tahu

 Tumis Tauge + Baso

 Pisang

2.4 PEMANTAUAN STATUS GIZI PADA IBU HAMIL

Penilaian status gizi ibu hamil dinilai dari pengukuran antropometri, biokimiawi,

gejala klinis, dan kebutuhan diet.10

2.4.1 Pengukuran Antropometri

Pengukuran antropometri status gizi selama kehamilan yang biasa dilakukan

adalah tinggi badan, berat badan sebelum hamil, pertambahan berat badan selama

hamil, pengukuran skinfold dan lingkar lengan yang menggambarkan status gizi seorang

wanita yang sedang hamil.10

Menurut Gibson dalam pengukuran mid-upper-arm circumference (MUAC) atau

yang lebih dikenal LILA dapat melihat perubahan secara paralel dalam massa otot
sehingga bermanfaat untuk mendiagnosis kekurangan gizi, sedangkan menurut Depkes

(1994) pengukuran LILA adalah suatu cara untuk mengetahui KEK pada WUS.

Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau perubahan status gizi dalam

jangka pendek. Apabila ukuran LILA kurang dari 23,5 cm atau di bagian merah pita LILA,

artinya wanita tersebut mempunyai risiko KEK, dan diperkirakan akan melahirkan BBLR.

BBLR mempunyai risiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan

perkembangan anak.10

Non pregnant/ post partum Pregnant/ post partum Nutritional status

< 190 mm < 190 mm SAM
190 - < 220 mm 190 - < 230 mm Moderate malnutrition
≥ 220 mm ≥ 230 mm Normal nutritional status
Tabel 2.2 Status Gizi pada Dewasa berdasarkan LILA. 10

LILA yang rendah dapat menggambarkan IMT yang rendah pula. Ibu yang

menderita KEK sebelum hamil biasanya berada dalam status gizi yang kurang, sehingga

pertambahan berat badan selama hamil harus lebih besar. Makin rendah IMT pra hamil

maka makin rendah berat lahir bayi yang dikandung dan makin tinggi risiko BBLR. 10

Tabel 2.3 Status Gizi berdasarkan BMI.10

BMI Nutritional status
< 16.0 Severe malnutrition
16.0 - < 17.0 Moderate malnutrition
17.0 - < 18.5 Mild malnutrition
18.5 - < 25.0 Normal nutritional status

Tujuan pengukuran LILA adalah:

1. Mengetahui risiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu, untuk menapis

wanita yang mempunyai risiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR).
2. Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih berperan dalam

pencegahan dan penanggulangan KEK.

3. Mengembangkan gagasan baru di kalangan masyarakat dengan tujuan

meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.

4. Meningkatkan peran petugas lintas sektoral dalam upaya perbaikan gizi WUS yang

menderita KEK.

5. Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran ibu hamil yang

menderita KEK.

2.4.2 Pengukuran Biokimiawi

Pengukuran biokimiawi adalah dengan memeriksa kadar zat-zat nutrien di dalam

darah, urin, dan feses. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat memberikan informasi

mengenai masalah-masalah kesehatan yang berefek pada status gizi. 10

2.4.3 Penilaian Gejala Klinis

Penilaian gejala klinis meliputi pemeriksaan terhadap tanda-tanda defisiensi

nutrisi seperti bilateral pitting edema, emasiasi (tanda wasting, di mana kehilangan otot

dan jaringan lemak akibat asupan energi yang rendah dan/ atau kehilangan nutrisi akibat

infeksi), rambut rontok, dan perubahan warna pada rambut. 10

Penilaian klinis juga meliputi anamnesis mengenai gejala infeksi yang dapat

meningkatkan kebutuhan nutrisi (seperti demam), dan kehilangan nutrisi (seperti diare

dan muntah), gejala-gejala yang menggambarkan gangguan pencernaan dan absorpsi

nutrisi dan peningkatan risiko terjadinya malnutrisi (seperti HIV). Rekam medis

sebaiknya menyediakan informasi tentang riwayat penyakit, rawatan, operasi, tes

diagnostik dan terapi, dan pengobatan yang berdampak pada status gizi. 10

2.4.4 Penilaian Kebutuhan Diet

 Penilaian asupan makanan dan cairan adalah bagian penting dari penilaian status

gizi, meliputi kuantitas dan kualitas diet, perubahan nafsu makan, intoleransi dan alergi

makanan, dan alasan-alasan mengapa asupan makanan tidak adekuat selama atau

setelah sakit.10

2.5 TANDA DAN GEJALA MALNUTRISI PADA IBU HAMIL

Tanda dan gejala KEK adalah berat badan kurang dari 40 kg atau tampak

kurus dan LILA kurang dari 23,5cm.

1. Ukuran Lingkar Lengan Atas

a. Pengertian

Kategori KEK adalah apabila LILA kurang dari 23,5 cm atau di

bagian merah pita LILA. Menurut Depkes RI pada tahun 1994 didalam

buku Supariasa mengatakan pengukuran LILA pada kelompok wanita usia

subur (WUS) adalah salah satu deteksi dini yang mudah dan dapat

dilaksanakan masyarakat awam, untuk mengetahui kelompok beresiko

KEK. Wanita usia subur adalah wanita usia 15-45 tahun. LILA adalah

suatu cara untuk mengetahui resiko KEK.

b. Tujuan

Tujuan pengukuran LILA adalah mencakup masalah WUS baik

pada ibu hamil maupun calon ibu, masyarakat umum dan peran petugas

lintas sektoral. Adapun tujuan tersebut adalah :

1. Mengetahui resiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu,

untuk menapis wanita yang mempunyai resiko melahirkan bayi berat

 lahir rendah.

2. Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih

berperan dalam pencegahan dan penanggulangan KEK.

3. Mengembangkan gagasan baru dikalangan masyarakat dengan tujuan

meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.

4. Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran WUS

yang menderita KEK.

5. Meningkatkan peran dalam upaya perbaikan gizi WUS yang

menderita KEK.

c. Ambang Batas

Ambang batas LILA pada WUS dengan resiko KEK di Indonesia

adalah 23,5cm, apabila ukuran LILA kurang dari 23,5cm atau dibagian

merah pita LILA, artinya wanita tersebut mempunyai resiko KEK, dan

diperkirakan akan melahirkan berat bayi lahir rendah (BBLR). BBLR

mempunyai resiko kematian, kurang gizi, gangguan pertumbuhan dan

gangguan perkembangan anak.

d. Cara mengukur LILA

Pengukuran LILA dilakukan melalui urutan–urutan yang telah

ditetapkan. Ada 7 urutan pengukuran LILA yaitu:

1) Tetapkan posisi bahu dan siku.

2) Letakkan pita antara bahu dan siku.

3) Tentukan titik tengah lengan.

 4) Lingkarkan pita LILA pada tengah lengan.

5) Pita jangan terlalu dekat.

6) Pita jangan terlalu longgar

e. Cara pembacaan skala yang benar

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran LILA adalah

pengukuran dilakukan dibagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri

(kecuali orang kidal kita ukur lengan kanan). Lengan harus posisi bebas,

lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang dan

alat ukur dalam keadaan baik.

2.6 TATALAKSANA MALNUTRISI PADA KEHAMILAN

Langkah awal adalah dengan mengevaluasi status gizi dan

identifikasi etiologi yang mendasari malnutrisi itu, intervensi

diet bekerja sama dengan ahli diet atau profesional gizi lainnya.

Setiap defisiensi mikronutrien harus dikoreksi, misalnya dengan

memberikan suplemen vitamin, zat besi, dan suplemen folat. Program

suplementasi mikronutrien dan fortifikasi telah berhasil

menurunkan kejadian defisiensi mikronutrien tertentu (misalnya:

yodium, vitamin D) di banyak negara, dan suplementasi pada ibu

hamil juga telah menguntungkan. Peningkatan protein terpenuhi

dengan meningkatkan asupan makanan, juga meningkatkan kebutuhan

kalori. Kecukupan asupan ditentukan dengan memantau kenaikan berat

badan.11

Pada kasus ringan sampai sedang, penilaian awal dan

intervensi gizi dapat dilakukan dalam rawat jalan, harus diperkaya

makanan pelengkap, yang diperlukan untuk mencapai berat badan

minimal mingguan rata-rata sekitar 300 gram pada trimester kedua

dan ketiga. Dalam kasus malnutrisi sedang sampai berat,

suplementasi enteral melalui naso-gastric tube mungkin

diperlukan.11,12

Berat badan yang rendah sebelum kehamilan dan tidak adekuatnya penambahan

berat badan selama kehamilan adalah faktor predisposisi utama penyebab IUGR

(intrauterine growth retardation) dan berat lahir rendah. Tabel di bawah ini

menunjukkan rekomendasi total penambahan berat badan selama kehamilan dan

penambahan berat badan mingguan dan bulanan selama trimester kedua dan trimester

ketiga yang berhubungan dengan BMI pada saat awal kehamilan. Wanita dengan

penambahan berat badan yang tidak mencapai angka rekomendasi tersebut

membutuhkan produk suplemen makanan khusus.13

Tabel 2.4 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan.13

Recommended Recommended
Recommended weekly weight gain, monthly weight
Pre-pregnancy BMI
total weight gain 2nd and 3rd gain, 2nd and 3rd
trimesters trimesters
< 18.5 12.7 – 19.5 kg 0.5 kg 2.0 kg
18.5 – 24.9 11.3 – 17.1 kg 0.5 kg 2.0 kg
25.0 – 29.9 6.8 – 12.2 kg 0.3 kg 1.2 kg
≥ 30.0 5.0 – 9.8 kg 0.2 kg 0.8 kg

2.7 PROGRAM PEMERINTAH DALAM PENANGGULANGAN DAN

PENCEGAHAN MALNUTRISI DALAM KEHAMILAN

Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Bab VIII)

mengamanatkan bahwa Upaya Perbaikan Gizi bertujuan untuk meningkatkan mutu gizi

perseorangan dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola konsumsi makanan,

perbaikan perilaku sadar gizi, dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan

kesehatan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi. Upaya pembinaan gizi

dilaksanakan secara bertahap dan berkesinambungan sesuai dengan perkembangan

masalah gizi, pentahapan dan prioritas pembangunan nasional.

Pada tingkat individu, keadaan gizi dipengaruhi oleh asupan gizi dan penyakit infeksi
yang saling terkait. Apabila seseorang tidak mendapat asupan gizi yang cukup akan

mengalami kekurangan gizi dan mudah sakit. Demikian juga bila seseorang sering sakit

akan menyebabkan gangguan nafsu makan dan selanjutnya akan mengakibatkan gizi

kurang.

Di tingkat keluarga dan masyarakat, masalah gizi dipengaruhi oleh:

a. Kemampuan keluarga dalam menyediakan pangan bagi anggotanya baik jumlah

maupun jenis sesuai kebutuhan gizinya.

b. Pengetahuan, sikap dan keterampilan keluarga dalam hal:

1) Memilih, mengolah dan membagi makanan antar anggota keluarga sesuai

dengan kebutuhan gizinya.

2) Memberikan perhatian dan kasih sayang dalam mengasuh anak.

3) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan gizi yang tersedia,

terjangkau dan memadai (Posyandu, Pos Kesehatan Desa, Puskesmas dan lain-

lain).

c. Tersedianya pelayanan kesehatan dan gizi yang terjangkau dan berkualitas.

d. Kemampuan dan pengetahuan keluarga dalam hal kebersihan pribadi dan

lingkungan.

Salah satu prioritas pembangunan nasional sebagaimana tertuang pada dokumen

Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional dan Rencana Strategis Kementerian

Kesehatan 2010-2014 adalah perbaikan status gizi masyarakat. Sasaran jangka

menengah perbaikan gizi yang telah ditetapkan adalah menurunnya prevalensi gizi

kurang menjadi setinggi-tingginya 15% dan prevalensi pendek (stunting) menjadi

setinggi-tingginya 32% pada tahun 2014.

Beberapa program pemerintah untuk mengatasi malnutrisi pada ibu hamil adalah :

1. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

 Keluarga Sadar Gizi (KADARZI) adalah suatu keluarga yang mampu mengenal,

mencegah dan mengatasi masalah gizi setiap anggotanya. Suatu keluarga disebut

KADARZI apabila telah berperilaku gizi yang baik yang dicirikan minimal dengan :

1. Menimbang berat badan secara teratur.

2. Memberikan Air Susu Ibu (ASI) saja kepada bayi sejak lahir sampai umur 6 bulan

(ASI eksklusif).

3. Makan beraneka ragam.

4. Menggunakan garam beryodium.

5. Minum suplemen gizi (TTD, kapsul Vitamin A dosis tinggi) sesuai anjuran.

Strategi untuk mencapai sasaran KADARZI adalah sebagai berikut:

1. Meningkatkan fungsi dan peran posyandu sebagai wahana masyarakat dalam

memantau dan mencegah secara dini gangguan pertumbuhan balita.

2. Menyelenggarakan pendidikan/promosi gizi secara sistematis melalui advokasi,

sosialisasi, Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) dan pendampingan keluarga.

3. Menggalang kerjasama dengan lintas sektor dan kemitraan dengan swasta dan

Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) serta pihak lainnya dalam mobilisasi

sumberdaya untuk penyediaan pangan rumah tangga, peningkatan daya beli

keluarga dan perbaikan asuhan gizi.

4. Mengupayakan terpenuhinya kebutuhan suplementasi gizi terutama zat gizi mikro

dan MP-ASI bagi balita GAKIN.

5. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas puskesmas dan

jaringannya dalam pengelolaan dan tatalaksana pelayanan gizi.

6. Mengupayakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan untuk meningkatkan

cakupan dan kualitas pelayanan gizi di puskesmas dan jaringannya.

7. Mengoptimalkan surveilans berbasis masyarakat melalui Pemantauan Wilayah

 Setempat Gizi, Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa Gizi Buruk dan

Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi.

2. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

Salah satu program perbaikan gizi masyarakat yang dilakukan adalah

program penanganan KEK pada ibu hamil yang bertujuan untuk meningkatkan

status gizi pada ibu hamil. Salah satu upaya yang dilakukan berdasarkan Standar

Pelayanan Minimal (SPM) yang dilakukan dinas kesehatan di tingkat kabupaten /

kota untuk penanggulangan ibu hamil KEK adalah PMT pada ibu hamil.

Tambahan energi dan protein yang dibutuhkan ibu selama hamil adalah 300 kkal

dan 17 g protein setiap harinya (Kemenkes, 2010).

1. Tujuan PMT

Tujuan PMT pada ibu hamil adalah untuk memenuhi kebutuhan zat gizi

selama kehamilan sehingga dapat mencegah kekurangan gizi dan akibat yang

ditimbulkan.

Strategi pemberian makanan bagi ibu hamil adalah :

a. Cukup kandungan gizi

b. Gizi seimbang dan (aneka ragam makanan)

c. Porsi kecil namun sering

d. Cukup asupan lemak esensial

e. Cukup kandungan serat

f. Pilih makanan sesuai dengan selera dan daya beli

g. Cukup cairan

h. Cegah lambung kosong

 Persyaratan PMT:

a. Dapat diterima

Makanan tambahan untuk ibu hamil sebaiknya dapat diterima dalam hal

bentuk, rasa, dan biasa dikonsumsi sehari-hari. Salah satu sifat ibu hamil

adalah cepat bosan dengan makanan yang sama bila disajikan berulangkali.

Ibu hamil mempunyai kecendrungan mencoba sesuatu yang baru. Oleh karena

itu, bentuk dan rasa makanan hendaknya dibuat bervariasi dan disesuaikan

dengan selera ibu hamil, sehingga tidak menimbulkan kebosanan.

b. Mudah dibuat

Makanan tambahan untuk ibu hamil hendaknya mudah dibuat/dikerjakan

dengan menggunakan peralatan masak yang tersedia di rumah tangga atau

yang tersedia di masyarakat dan pembuatannya tidak memerlukan waktu

lama.

c. Memenuhi kebutuhan zat gizi

Makanan tambahan ibu hamil seyogyanya memenuhi kebutuhan zat gizi

ibu hamil. Kebutuhan zat gizi ibu hamil lebih besar dibandingkan dengan

kelompok sasaran lainnya. Disamping jumlah zat gizi yang cukup, makanan

tambahan ibu hamil juga harus memiliki daya cerna yang baik. Daya cerna

yang baik dapat dicapai dengan teknik pengolahan makanan yang benar.

d. Terjangkau
 Hendaknya makanan tambahan untuk ibu hamil dapat diolah dari bahan-

bahan yang terjangkau oleh masyarakat berkemampuan ekonomi rendah

dengan tetap dapat memenuhi kebutuhan gizi, keamanan pangan, danselera.

Untuk itu, sebaiknya bahan baku yang digunakan dapat dan mudah dibeli

didaerah setempat agar harganya tidak terlalu mahal.

e. Mudah didapat

Bahan makanan yang digunakan sebagai makanan tambahan untuk ibu

hamil hendaknya mudah didapat, dengan demikian tentu menu disesuaikan

dengan bahan makanan yang tersedia di lokasi ibu hamil berada. Dengan

menggunakan bahan baku setempat diharapkan akan mendorong

perekonomian di pedesaan melalui pengembangan dan pendayagunaan

potensi pertanian. Bahan baku hasil pertanian setempat lebih murah harganya

dan relatif lebih mudah untuk diperoleh sehingga dengan biaya yang terbatas

dapat memenuhi kandungan gizi yang dibutuhkan.

f. Aman

Berdasarkan penelitian yang dilakukan menunjukkan masih adanya

cemaran mikroorganisme pada makanan olahan sehingga terdapat kasus

keracunan makanan yang masih tinggi di masyarakat. Oleh karena itu, perlu

penyuluhan dan penjelasan kepada masyarakat dalam hal kebersihan cara

memasak bahan makanan dan cara penyajian. Selain harus bergizi lengkap

dan seimbang makanan juga harus layak dikonsumsi sehingga aman bagi

kesehatan. Makanan aman adalah makanan yang bebas dari kuman dan bahan

kimia yang berbahaya serta tidak bertentangan dengan keyakinan masyarakat

(halal).
 Kader memberikan biskuit lapis kepada sasaran berdasarkan rujukan dari

Posyandu dengan kriteria :

1) Ibu hamil dari keluarga miskin dan ibu hamil yang beresiko KEK dengan

LILA <23,5 cm.

2) Apabila persediaan makanan tambahan tidak mencukupi, sasaran PMT

diprioritaskan pada Ibu hamil KEK dari keluarga miskin dan ibu hamil KEK.

Pencegahan dan Penanganan Bumil KEK:

Peningkatan variasi dan jumlah makanan juga menjadi salah satu upaya

pencegahan KEK. Kandungan zat gizi pada setiap jenis makanan berbeda-beda

dan tidak ada satupun jenis makanan yang mengandung zat gizi secara lengkap,

maka untuk memenuhi kebutuhan sebagian besar zat gizi diperlukan konsumsi

makanan yang beragam. Selain itu, karena kebutuhan energi dan zat gizi lainnya

pada ibu hamil dan ibu menyusui meningkat maka jumlah konsumsi makanan

mereka harus ditambah. Mengurangi beban kerja pada ibu hamil. Berbagai

penelitian menunjukkan bahwa beban kerja yang berat pada wanita hamil akan

memberikan dampak kurang baik pada outcome kehamilannya.

3. Pemberian Tablet Besi

Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan prevalensi anemia

pada ibu hamil masih cukup tinggi yaitu sebesar 40,1%. Keadaan ini mengindikasikan anemia gizi

besi pada ibu hamil masih menjadi masalah kesehatan masyarakat.

Program penanggulangan anemia gizi pada ibu hamil telah dikembangkan sejak tahun 1975

melalui distribusi Tablet Tambah Darah (TTD). TTD merupakan suplementasi gizi mikro

khususnya zat besi dan folat yang diberikan kepada ibu hamil untuk mencegah kejadian anemia

gizi besi selama kehamilan. Penelitian terakhir membuktikan bahwa pemberian tablet Fe di

Indonesia dapat menurunkan kematian neonatal sekitar 20%.

Secara nasional cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe tahun 2012 sebesar 85%.
Data tersebut belum mencapai target program tahun 2012 sebesar 90%. Koordinasi dan

kegiatan yang terintegrasi dengan lintas program masih perlu di tingkatkan agar cakupan

dapat meningkat karena pemberian tablet Fe merupakan salah satu komponen standar

pelayanan antenatal.

Sasaran pemberian tablet Fe adalah Ibu hamil ( Bumil ) dan ibu nifas

( Bufas ) . Untuk tablet Fe. 1 diberikan kepada kunjungan pertama ( K.1 ) dan

Fe.3 diberikan pada kehamilan trisemester ke III ( K.4 ).

4. Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium

Iodium dalam Urin (EIU) sebagai refleksi asupan iodium, cakupan rumah tangga

mengonsumsi garam beriodium. Bila proporsi penduduk dengan EIU<100 μg/L dibawah 20% dan

cakupan garam beriodium 90% diikuti dengan tercapainya indikator manajemen maka masalah

GAKI di masyarakat tersebut sudah terkendali.

Hasil Studi Intensifikasi Penanggulangan GAKI (IP-GAKI) tahun 2002/2003, hasil Riskesdas

2007 menunjukkan hasil yang konsisten bahwa rata-rata EIU dalam batas normal yaitu 12.9 μg/L

pada tahun 2007 dan turun menjadi 11,5 μg/L pada tahun 2011, Dengan kemajuan ini dapat

disimpulkan bahwa secara nasional masalah Gangguan Akibat Kurang Iodium tidak lagi menjadi

masalah kesehatan masyarakat.

Upaya penanggulangan masalah GAKI mengutamakan kegiatan promosi garam beriodium.

Untuk daerah-daerah endemik masalah GAKI, upaya yang dilakukan yaitu menjamin garam yang

dikonsumsi adalah garam beriodium melalui penyusunan peraturan daerah yang mengatur

pemasaran garam beriodium.

Diharapkan semakin bertambah wilayah yang melakukan pemantauan garam beriodium

dengan penerapan Permendagri No. 63 tahun 2010 tentang Pedoman Penanggulangan Gangguan

Akibat Kekurangan Yodium di Daerah.

5. Pemberian kapsul vitamin A

Pemberian vitamin A bukan diberikan pada masa kehamilan melainkan

dibutuhkan pada saat masa nifas. Pemberian vitamin A pada ibu Nifas sama

seperti distribusi pada bayi dan anak balita. Hanya saja pada ibu nifas diberi 2

kapsul selama masa nifas dengan dosis yang lebih tinggi 200.000 IU. Cara

pemberian adalah segera 1 kapsul setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi setelah 24

jam dari pemberian pertama, yang bertujuan untuk membantu proses pemulihan

ibu pasca persalinan serta bisa memperbanyak air susu, dan lainnya.
 BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan berusia 32 tahun datang ke bangsal kebidanan

RSUD Sungai Dareh pada tanggal 21 Maret 2016 dengan identitas pasien :

Nama : Ny. B

Usia : 32 tahun

Alamat : Timpeh

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status Menikah : Menikah

Pendidikan : Tidak Sekolah

ANAMNESIS

Alloanamnesis: Suami pasien

Keluhan Utama : Semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Letih, lemah,

lesu sudah dirasakan sejak beberapa tahun lalu, semakin lama terasa

semakin lemah.

- Mual – muntah disangkal.

 - Demam tidak ada.

- BAB dan BAK biasa.

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

- Nyeri pinggang menjalar ke ari – ari disangkal.

- Keluar lendir bercampur darah disangkal.

- Keluar air – air yang banyak dari kemaluan disangkal.

- Keluar darah yang banyak dari kemaluan disangkal.

- Pasien tidak menstruasi sejak 5 bulan yang lalu.

- HPHT : 18 Oktober 2015 TP : 25 Juli 2016

- Riwayat Menstruasi : Menarche sulit diketahui, siklus teratur 1x 28 hari,

lama haid 5-7 hari, 2-3x ganti duk perharinya.

- Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)

- ANC : kontrol tidak teratur ke puskesmas/posyandu. Pasien hanya pernah

1 kali mengunjungi puskesmas disebabkan oleh keadaan pasien yang

mudah lemas.

- Riw. Penimbangan berat badan teratur saat kunjungan kehamilan tidak

ada.

- Riw.ukur tekanan darah teratur setiap kunjungan tidak ada.

- Pasien tidak mengonsumsi tablet Fe selama kehamilan,

- Riwayat menstruasi : menarche sulit diketahui, siklus teratur 1x/bulan,

lama haid 4-6 hari, banyaknya 1-2 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-)

Riwayat Hamil Dahulu :

 - Hamil pertama tahun 2009, melahirkan bayi laki-laki secara pervaginam,

ditolong oleh dokter, dengan berat bayi lahir 1100 gram.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Os pernah dirawat di RSUP DR M Djamil Padang selama 24 hari dengan

keluhan badan yang terasa semakin lemah dan letih, dan dianjurkan untuk

melakukan cuci darah tetapi pasien menunda terlebih dahulu karena

keterbatasan biaya.

- Os menderita gagal ginjal dan baru diketahui sejak 1 bulan yang lalu.

- Os menderita palatoschizis.

- Os tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hepar, lien, paru, diabetes

melitus, dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit menular, keturunan, kejiwaan disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :

- Os seorang ibu rumah tangga, putus sekolah dasar.

- Os jarang mengkonsumsi makanan tinggi protein, dan hanya

menghabiskan setengah porsi makanan setiap harinya.

- Os sering berbica sendiri, baru disadari sejak 1 bulan yang lalu.

- Riwayat kontrasepsi : tidak memakai kontrasepsi

- Riwayat imunisasi : Riwayat TT, catin tidak ada.

- Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol dan narkoba tidak ada

Riwayat Psikososial

- Pendidikan terakhir Ibu : Tidak tamat sekolah

- Pendidikan terakhir Suami : SMA

 - Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

- Pekerjaan Suami : Kuli Bangunan Musiman

- Jumlah anggota keluarga : 3 orang

- Penghasilan rata –rata total ibu dan suami per bulan ± Rp 500.000,- , tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari .

- Pasien merasa tidak aman tinggal di tempat tinggal sekarang.

- Gambaran tingkatan stress pasien adalah sulit dinilai.

Riwayat Kehamilan Resiko Tinggi

- pasien baru dikenal menderita penyakit ginjal sejak 1 bulan yang lalu.

- pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini.

- tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya

- tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah

persalinan sebelumnya

- Pasien menderita kelainan gizi kurang atau buruk.

Riwayat nutrisi :

- pasien tidak mengalami peningkatan berat badan berarti selama kehamilan

(Berat badan tertinggi pasien : 36 kg).

- Porsi makan pasien tidak menentu setiap harinya. Pasien mengkonsumsi

sayuran dan terkadang mengkonsumsi telur dan ikan. Konsumsi protein

tidak rutin (2-3 x dalam seminggu). Pasien hanya menghabiskan setengah

porsi makanan.

- pasien tidak meminum susu.

- pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah

- Tidak ada penambahan suplemen mineral dan suplemen besi.

Riwayat lingkungan tempat tinggal :

- lingkungan tempat tinggal diakui pasien tidak bersih.

- pembuangan sampah di tong sampah depan rumah.

- sumber air : air hujan.

Riwayat aktivitas :

- pasien tidak ada olahraga pada saat kehamilan

- riwayat bepergian jauh selama kehamilan tidak ada

Riwayat kebersihan diri :

- pasien mandi 1-2x sehari di kamar mandi, di luar kamar

- gosok gigi selama hamil jarang dilakukan.

- kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah

- Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari

- BAB frekuensi 1-2x sehari dikamar mandi

- BAK frekuensi 5-6x sehari di kamar mandi

Riwayat keluhan medis selama kehamilan :

- Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi dan mata kabur selama kehamilan tidak

ada

- Riwayat mual muntah selama kehamilan ada pada awal kehamilan

- Riwayat konstipasi, nyeri saat BAK, nyeri punggung, varises, hemoroid,

air liur berlebihan, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan keputihan selama

kehamilan tidak ada

- Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang Nadi : 72 kali/menit

Kesadaran : Komposmentis kooperatif Nafas : 18 kali/menit

Tekanan Darah : 90/60 mmHg Suhu : Afebris

BB : 28 kg TB : 136 cm

BMI : 15,14 kg/m2

STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephal, rambut hitam mudah rontok

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.

Leher :Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada

pembesaran KGB.

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis.

Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada, gallop (-)

Abdomen : Status obstetrikus

Genitalia : Status obstetrikus

Ekstremitas : Akral hangat, CRT 3 detik, LILA 16 cm.

Status Obstetrikus
Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membuncit, TFU 11 cm.

Palpasi

Leopold 1 : Teraba massa lunak, besar, dan noduler.

Leopold 2 : Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan, dan tahanan

terkecil di sebelah kiri.

Leopold 3 : Teraba massa bulat, keras, melenting, belum masuk PAP.

Auskultasi : DJJ 150-160x / menit.

Genitalia : vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Diagnosis Kerja : G2P1A0H1 gravid 20-21 minggu + KEK

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (22 Maret 2016) :

Hb : 8.1 gr/dl Hematokrit : 28%

Leukosit : 8100 mm3 Gula Darah : 141

Trombosit : 442.000 mm3 Protein Total : 6.36gr/dl

Blooding Time : 4 menit Alb/Glo : 3.08/3.28

Clotting Time : 5 menit Ur/Cr : 18/0.8

SGOT : 34 µl SGPT : 40 µl

b. Rontgen thorax

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.

c. Mikroskopik feces : belum dapat dilakukan (pasien sulit buang air besar).

d. USG

Diagnosis : G2P1A0H1 gravid 20 – 21 minggu + KEK + Anemia sedang ec

susp. defisiensi besi.

Tatalaksana

- Ringer Laktat : Dextrose 5 % (1:1) + drip neurobion 20 tpm

- Ranitidin 2 x 1 Amp iv

- Curcuma 3 x 1 tab po

- Diet TKTP

Follow-up

Tanggal Follow Up
22 Maret 2016 S/ Lemah masih dirasakan pasien.

Nyeri perut tidak ada

Pasien belum BAB dalam 2 hari ini

BAK biasa

O/ Kes : CMC KU : sdg TD : 110/70 Nafas : 20x/menit T :

Af

Abdomen : NT (-) NL (-) DM (-), DJJ 150-160x/menit

Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)

A/ G2P1AoH1 gravid 20 – 21minggu + KEK

P/ Tablet besi 1x1

Kalsium Tablet 1x1

23 Maret 2016 S/ Nafsu makan mulai meningkat

Lemah masih dirasakan pasien.

Nyeri perut tidak ada

O/ Kes : CMC KU : sdg TD : 110/70 Nafas : 18x/menit T :

Af

Abdomen : NT (-) NL (-) DM (-), DJJ 150-160x/menit

Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)

 A/ G2P1AoH1 gravid 20 – 21minggu + KEK

P/ Lanjutkan terapi

BAB IV

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien wanita umur 32 tahun dengan diagnosis

G2P1A0H1 gravid 20 – 21 minggu + KEK + Anemia sedang ec susp. defisiensi

besi. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaa fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Keluhan utama pasien berupa semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit. Letih, lemah, lesu sudah dirasakan sejak beberapa tahun lalu,

semakin lama terasa semakin lemah. Pasien tidak menstruasi sejak 5 bulan yang

lalu. Pasien kontrol kehamilan tidak teratur ke puskesmas/posyandu. Pasien hanya

pernah 1 kali mengunjungi puskesmas disebabkan oleh keadaan pasien yang

mudah lemas.

Pasien tidak mengalami peningkatan berat badan berarti selama kehamilan

(Berat badan tertinggi pasien : 36 kg). Porsi makan pasien tidak menentu setiap

harinya. Pasien mengkonsumsi sayuran dan terkadang mengkonsumsi telur dan

ikan. Konsumsi protein tidak rutin (2-3 x dalam seminggu). Pasien hanya

menghabiskan setengah porsi makanan. Pasien tidak meminum susu. Pasien

menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah. Tidak ada penambahan

suplemen mineral dan suplemen besi.

Dari status nutrisi pasien terlihat bahwa pasien tidak mengalami

peningkatan berat badan selama kehamilan dan pasien juga kekurangan

mengkonsumsi satu atau lebih zat gizi sejak dari kecil sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien tersebut mengalami kekurangan zat gizi yang bersifat menahun

dapat disebut dengan kekurangan energi kronik (KEK), dimana KEK ini dapat

menyebabkan gangguan kesehatan pada ibu hamil.

Kekurangan energi kronis (KEK) dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu

faktor sosial ekonomi seperti pendidikan sangat berpengaruh terhadap pola makan

pada ibu hamil, dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi diharapkan

pengetahuan dan informasi mengenai gizi lebih baik sehingga bisa memenuhi

kebutuhan gizinya. Pada pasien ini dengan tingkat pendidikan yang sangat rendah

sehingga pengetahuan mengenai gizi yang baik untuk ibu hamil belum cukup dan

tingkat kepedulian pasien terhadap gizinya juga kurang.

Faktor pekerjaan dan penghasilan juga berpengaruh terhadap status gizi

ibu hamil. Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan tergantung pada

besar kecilnya pendapatan keluarga. Semakin tinggi penghasilan suatu keluarga

akan semakin baik pula makanan yang akan diperoleh . Pada pasien ini yang

pekerjaannya hanya sebagai ibu rumah tangga dan pekerjaan suami sebagai kuli

bangunan musiman dengan penghasilan rata-rata dalam sebulan ± Rp 500.000,00

dimana dengan penghasilan sebesar itu tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan

sehari-hari pasien dan keluarganya. Sehingga setiap harinya pasien hanya rutin

mengkonsumsi nasi kadang ditambah sayuran dan kadang mengkonsumsi protein

2-3x dalam seminggu. Konsumsi makanan pasien ini sangat jauh dari kebutuhan

energi normal pada ibu hamil, dimana pada ibu hamil diperlukan tambahan energi

sebesar ± 300 kkal/hari selama kehamilan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal.

Pemeriksaan kepala didapatkan rambut hitam dan mudah dicabut ini merupakan
salah satu tanda kekurangan gizi. Rambut mudah dicabut ini dikarenakan

kekurangan protein, vitamin A, vitamin E, dan Vitamin C karena keempat elemen

tersebut merupakan nutrisi yang penting untuk rambut. Dari pemeriksaan mata

didapatkan konjungtiva anemis +/+, dari pemeriksaan ini dapat dikatakan pasien

mengalami anemia. Anemia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti

kekurangan zat gizi, perdarahan, hemolisis, dan aplastik. Pada pasien ini dicurigai

penyebab anemia yang paling mungkin adalah anemia defisiensi zat besi. Zat besi

merupakan mineral yang diperlukan untuk transport oksigen di dalam tubuh .

Sumber zat besi dapat diperoleh dari daging merah, hati, beras merah.

Pada pemeriksaan LILA didapatkan ukuran sebesar 16 cm, apabila LILA

kurang dari 23,5 cm atau di bagian merah pita LILA dapat dikategorikan sebagai

KEK. Dari pemeriksaan abdomen didapatkan hasil pemeriksaan TFU 11 cm hal

ini tidak sesuai dengan usia kehamilan, seharusnya TFU dengan usia kehamilan

21-21 minggu adalah setinggi pusat hal ini dikarenakan nutrisi ibu tidak terpenuhi

dengan baik sehingga pertumbuhan janin juga kurang bagus.

Dari pemeriksaan laboratorium hemoglobin dengan nilai 8.1 gr/dl.

Berdasarkan teori nilai ini merupakan nilai yang rendah untuk seorang ibu hamil,

kadar normal Hb untuk ibu hamil adalah 11gr/dl.

Terapi yang diberikan pada pasien yaitu drip neurobion dan diet TKTP.

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa s etiap defisiensi mikronutrien

harus dikoreksi, misalnya dengan memberikan suplemen vitamin, zat besi, dan

suplemen folat. Program suplementasi mikronutrien dan fortifikasi telah berhasil

menurunkan kejadian defisiensi mikronutrien tertentu di banyak negara. Selain itu

dengan meningkatkan asupan makanan, peningkatan kebutuhan kalori dan protein juga

terpenuhi juga.

Kasus ini merupakan kasus yang sangat komplit, kekurangan energi yang

bersifat kronik yang telah terjadi selama bertahun-tahun. Untuk menangani hal ini

perlu kerjasama dari berbagai pihak yaitu dari pemerintah, puskesmas, wali

nagari, keluarga, dan lingkungan di sekitar rumah. Perlu diberikan penyuluhan

mengenai kadarzi, perlu diberikan makanan tambahan dan dikontrol oleh keluarga

di sekitar apakah dimakan atau tidak, diberikan bantuan dari pemerintah berupa

dana dan makanan untuk sehari-hari, dan juga perhatian dari lingkungan sekitar.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Arisman. 2004. Gizi Dalam Daur Kehidupan : Buku Ajar Ilmu Gizi. Jakarta : EGC.
2. Atmarita, Tatang S, Fallah. 2004. Analisis Situasi Gizi dan Kesehatan Masyarakat.
Jakarta : Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII.
3. Depkes Jateng, 1999. Petunjuk Teknis Pelacakan Kasus Gizi Buruk Propinsi
JawaTengah. Semarang.
4. Depkes RI. 1995a. Pedoman Kerja Tenaga Gizi Puskesmas. Jakarta.
5. Minarto. 2006. Upaya Departemen Kesehatan dalam Mengatasi Kurang Gizi di
Indonesia. Makalah disampaikan pada Kongres Nasional Jaringan Epidemiologi
Nasional 2006. Jakarta.
6. Riswan M. 2003. Anemia defisiensi besi pada wanita hamil di beberapa praktek
bidan swasta dalam Kota madya Medan. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan.. Analisis Program Gizi dan
Kesehatan Ibu Hamil di Indonesia. Lembar Tugas S3 SPS IPB, Bogor.
7. Supariasa. 2002. Penilaian Status Gizi. EGC. Jakarta.
8. Surjadi C, Wirahardja R, Pariani S, Umiyati S. 2006. Penilaian Keadaan Gizi di Jakarta
dan Surabaya. Makalah disampaikan pada Kongres Nasional Jaringan Epidemiologi
Nasional 2006. Jakarta.
9. Kepmenkes RI, 2007. Pedoman Operasional Keluarga Sadar Gizi di Desa
Siaga. Jakarta: Departemen Kesehatan.
10. NACS. Module 2. Nutrition assessment and classification. USAID and
PEPFAR; 2013.
11. Shashidhar HR, Grigsby DG. Malnutrition treatment and management. Medscape;
2016.
12. WHO. Management of severe acute malnutrition in individuals with active
tuberculosis; 2015.
13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Re-examining the Guidelines.
Washington DC, National Academy of Sciences; 2009.
14. Direktorat Bina Gizi Kemenkes RI. 2013. Rencana Kerja Pembinaan Gizi Masyarakat
tahun 2013. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi dan KIA
15. Depdikbud. 2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Edisi Kedua. Jakarta: Balai
Pustaka.
16. Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka
Cipta
17. Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.