Nama: Andi Mustanira Isfania Yunus Panaungi

Nim: C11109338
Definisi Diare
TINJAUAN PUSTAKA
Menurut World Health Organization (WHO), penyakit diare
adalah suatu penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan
konsistensi tinja yang lembek sampai mencair dan bertambahnya
frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau
lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah
atau tinja yang berdarah. Penyakit ini paling sering dijumpai pada
anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana
seorang anak bisa mengalami 1-3 episode diare berat (Simatupang,
2004).
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, diare diartikan sebagai
buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer
dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan
diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali,
sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak,
frekuensinya lebih dari 3 kali (Simatupang, 2004).
Jenis Diare
Menurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan kepada:
1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.
3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14
hari.
4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat (Simatupang,
2004). Menurut Ahlquist dan Camilleri (2005), diare dibagi
menjadi akut apabila
kurang dari 2 minggu, persisten jika berlangsung selama 2-4
minggu, dan kronik jika
berlangsung lebih dari 4 minggu. Lebih dari 90% penyebab diare
akut adalah agen penyebab infeksi dan akan disertai dengan
muntah, demam dan nyeri pada abdomen. 10% lagi disebabkan
oleh pengobatan, intoksikasi, iskemia dan kondisi lain. Berbeda
dengan diare akut, penyebab diare yang kronik lazim disebabkan
oleh penyebab non infeksi seperti allergi dan lain-lain.
Epidemiologi Diare
Menurut Departemen Kesehatan RI (2003), insidensi diare di
Indonesia pada tahun 2000 adalah 301 per 1000 penduduk untuk
semua golongan umur dan 1,5 episode setiap tahunnya untuk
golongan umur balita. Cause Specific Death Rate (CSDR) diare
golongan umur balita adalah sekitar 4 per 1000 balita. Kejadian
diare pada anak laki-laki hampir sama dengan anak perempuan.
Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan
minuman yang tercemar. Di negara yang sedang berkembang,
insiden yang tinggi dari penyakit diare merupakan kombinasi dari
sumber air yang tercemar, kekurangan protein dan kalori yang
menyebabkan turunnya daya tahan tubuh (Suharyono, 2003).
Etiologi dan Patogenesis Diare
Etiologi Diare
Lebih dari 90% kasus diare akut adalah disebabkan oleh agen
infeksius (Ahlquist dan Camilleri, 2005).
Diare dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti Enterovirus
(Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus,
Astrovirus dan lain-lain; infeksi bakteri seperti Vibrio, E.Coli,
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan
sebagainya; infeksi parasit seperti cacing (Ascaris, Trichiuris,
Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans) (Kliegman,
2006).
Diare dapat juga disebabkan oleh intoleransi laktosa, alergi protein
susu sapi namun tetap sebagian besar diare disebabkan oleh
infeksi. Di Indonesia, penyebab utama diare adalah Shigella,
Salmonella, Campylobacter, E. Coli, dan Entamoeba histolytica
(Depkes RI, 2000).
Patogenesis Diare
Penyebab tersering diare pada anak adalah disebabkan oleh
rotavirus. Virus ini menyebabkan 40-60% dari kasus diare pada
bayi dan anak (Simatupang, 2004). Setelah terpapar dengan agen
tertentu, virus akan masuk ke dalam tubuh bersama dengan
makanan dan minuman. Kemudian virus itu akan sampai ke sel-sel
epitel usus halus dan akan menyebabkan infeksi dan merusakkan
sel-sel epitel tersebut. Sel-sel epitel yang rusak akan digantikan
oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel
gepeng yang belum matang sehingga fungsi sel-sel ini masih
belum bagus. Hal ini menyebabkan vili-vlli usus halus mengalami
atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan makanan dengan baik.
Cairan dan makanan tadi akan terkumpul di usus halus dan akan
meningkatkan tekanan osmotik usus. Hal ini menyebabkan banyak
cairan ditarik ke dalam lumen usus dan akan menyebabkan
terjadinya hiperperistaltik usus. Cairan dan makanan yang tidak
diserap tadi akan didorong keluar melalui anus dan terjadilah diare
(Kliegman, 2006).
Gejala Diare
Tanda-tanda awal dari penyakit diare adalah bayi dan anak
menjadi gelisah dan cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat,
nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
Tinja akan menjadi cair dan mungkin disertai dengan lender
ataupun darah. Warna tinja bisa lama-kelamaan berubah menjadi
kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan
daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin
lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang
berasal darl laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus selama
diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan
dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat
gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit (Kliegman,
2006).
Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka
gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit
berkurang, mata dan ubun- ubun besar menjadi cekung, selaput
lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering (Hasan dan Alatas,
1985). Menurut Kliegman, Marcdante dan Jenson (2006),
dinyatakan bahwa berdasarkan banyaknya kehilangan cairan dan
elektrolit dari tubuh, diare dapat dibagi menjadi :
Diare tanpa dehidrasi Pada tingkat diare ini penderita tidak
mengalami dehidrasi karena frekuensi diare masih dalam
batas toleransi dan belum ada tanda-tanda dehidrasi.
Diare dengan dehidrasi ringan (3%-5%) Pada tingkat diare
ini penderita mengalami diare 3 kali atau lebih, kadang-
kadang muntah, terasa haus, kencing sudah mulai berkurang,
nafsu makan menurun, aktifitas sudah mulai menurun,
tekanan nadi masih normal atau takikardia yang minimum
dan pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Diare dengan dehidrasi sedang (5%-10%) Pada keadaan ini,
penderita akan mengalami takikardi, kencing yang kurang
atau langsung tidak ada, irritabilitas atau lesu, mata dan
ubun-ubun besar menjadi cekung, turgor kulit berkurang,
selaput lendir bibir dan mulut serta
kulit tampak kering, air mata berkurang dan masa pengisian kapiler
memanjang ( 2 detik) dengan kulit yang dingin yang dingin d an
pucat.
Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%) Pada keadaan ini,
penderita sudah banyak kehilangan cairan dari tubuh dan biasanya
pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi
yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak
ada penghasilan urin, mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat
cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan
keadaannya mulai apatis, kesadarannya menurun dan juga masa
pengisian kapiler sangat memanjan3g d(etik) dengan kulit yang
dingin dan pucat.
2.6.Faktor Resiko Diare pada Balita 2.6.1. Faktor Gizi
Sutoto (1992) menjelaskan bahwa interaksi diare dan gizi kurang
merupakan lingkaran setan. Diare menyebabkan kekurangan dan
akan memperberat diare. Oleh karena itu, pengobatan dengan
makanan yang tepat dan cukup merupakan komponen utama
pengelolaan klinis diare dan juga pengelolaan di rumah.
Berat dan lamanya diare sangat dipengaruhi oleh status gizi
panderita dan diare yang diderita oleh anak dengan kekurangan
gizi lebih berat jika dibandingkan dengan anak yang status gizinya
baik karena anak dengan status gizi kurang keluaran cairan dan
tinja lebih banyak sehingga anak akan menderita dehidrasi berat.
Menurut Suharyono (1986) , bayi dan balita yang kekurangan gizi,
sebagian besarnya meninggal karena diare. Hal ini dapat
disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi.
2.6.2. Faktor Sosial Ekonomi
Faktor sosial ekonomi juga mempunyai pengaruh langsung
terhadap faktor- faktor penyebab diare. Kebanyakan anak yang
mudah menderita diare berasal dari keluarga yang besar dengan
daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak
mempunyai sediaan air bersih yang memenuhi persyaratan
kesehatan, pendidikan orang tuanya yang rendah dan sikap serta
kebiasaan yang tidak menguntungkan. Karena itu edukasi dan
perbaikan ekonomi sangat berperan dalam pencegahan dan
penanggulangan diare (Suharyono, 1991).
2.6.3. Faktor Pendidikan
Tingginya angka kesakitan dan kematian (morbiditas dan
mortalitas) karena diare di Indonesia disebabkan oleh faktor
kesehatan lingkungan yang belum memadai, keadaan gizi,
kependudukan, pendidikan, keadaan sosial ekonomi dan perilaku
masyarakat yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi keadaan penyakit diare (Simatupang, 2004).
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Erial, B. et al, 1994,
ditemukan bahwa kelompok ibu dengan status pendidikan SLTP ke
atas mempunyai kemungkinan 1,6 kali memberikan cairan
rehidrasi oral dengan baik pada balita dibanding dengan kelompok
ibu dengan status pendidikan SD ke bawah (Simatupang, 2004).
2.6.4. Faktor Pekerjaan
Ayah dan ibu yang bekerja sebagai pegawai negeri atau swasta
rata-rata mempunyai pendidikan yang lebih tinggi dibandingkan
ayah dan ibu yang bekerja sebagai buruh atau petani. Jenis
pekerjaan umumnya berkaitan dengan tingkat pendidikan dan
pendapatan. Tetapi ibu yang bekerja harus membiarkan anaknya
diasuh oleh orang lain, sehingga mempunyai resiko lebih besar
untuk terpapar dengan penyakit diare (Simatupang, 2004).
2.6.5. Faktor Umur Balita
Sebagian besar diare terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Hasil
analisa lanjut SDKI (1995) didapatkan bahwa umur balita 12-24
bulan mempunyai resiko terjadi diare 2,23 kali dibandingkan anak
umur 25-59 bulan (Simatupang, 2004).
2.6.6. Faktor ASI
ASI eksklusif adalah pemberian air susu ibu bayi baru lahir sampai
usia 6 bulan, tanpa diberikan makanan tambahan lainnya.
Brotowasisto (1997), menyebutkan bahwa insiden diare meningkat
pada saat anak untuk pertama kali mengenal makanan tambahan
dan makin lama makin meningkat. Pemberian ASI penuh akan
memberikan perlindungan diare 4 kali daripada bayi dengan ASI
disertai susu botol. Bayi dengan susu botol sahaja akan mempunyai
resiko diare lebih besar dan bahkan 30 kali lebih banyak daripada
bayi dengan ASI penuh (Sutoto, 1992).
Faktor Jamban
Resiko kejadian diare lebih besar pada keluarga yang tidak
mempunyai fasilitas jamban keluarga dan penyediaan sarana
jamban umum dapat menurunkan resiko kemungkinan terjadinya
diare. Berkaitan dengan personal hygiene dari masyarakat yang
ditunjang dengan situasi kebiasaan yang menimbulkan pencemaran
lingkungan sekitarnya dan terutama di daerah-daerah dimana air
merupakan masalah dan kebiasaan buang air besar yang tidak sehat
(Simatupang, 2004).
Faktor Sumber Air
Sumber air adalah tempat mendapatkan air yang digunakan. Air
baku tersebut sebelum digunakan adalah yang diolah dulu, namun
ada pula yang langsung digunakan oleh masyarakat. Kualitas air
baku pada umumnya tergantung dari mana sumber air tersebut
didapat.
Ada beberapa macam sumber air misalnya : air hujan, air tanah
(sumur gali, sumur pompa), air permukaan (sungai, danau) dan
mata air. Apabila kualitas air dari sumber air tersebut telah
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku,
dapat langsung dipergunakan tetapi apabila belum memenuhi
syarat, harus melalui proses pengolahan air terlebih dahulu.
Berdasarkan data survei demografi dan kesehatan tahun 1997,
kelompok anak-anak di bawah lima tahun yang keluarganya
menggunakan sarana sumur gali mempunyai resiko terkena diare
1,2 kali dibandingkan dengan kelompok anak yang keluarganya
menggunakan sumber sumur pompa (Simatupang, 2004).
Pencegahan dan Penanggulangan Diare 2.7.1. Pencegahan
Diare
Diantara langkah-langkah yang dapat dilakukan oleh ibu balita,
yang paling penting adalah menjaga higenis perorangan dengan
baik. Ini dapat dilakukan dengan melaksanakan perilaku sehat,
yaitu mencuci tangan dengan sabun sesudah membuang tinja anak
dan setelah buang air besar dan juga sebelum menyiapkan
makanan kepada anak. Ibu-ibu juga seharusnya melatih anak
mereka sejak awal lagi tentang perilaku cuci tangan terutama
sebelum makan dan sesudah bermain. Ini dapat mencegah
terjadinya penularan kuman yang dapat menyebabkan diare.
Selain itu, ibu balita juga seharusnya mengamalkan pemberian ASI
kepada anak mereka sejak lahir sehingga 4-6 bulan pertama
kehidupan. ASI mengandungi
antibodi yang berguna untuk menjaga sistem kekebalan bayi agar
tidak mudah terkena infeksi. ASI juga kaya dengan zat-zat yang
optimal untuk pertumbuhan anak. Pemberian ASI sewaktu diare
juga bisa mengurangi keparahan kejadian diare.
Berdasarkan banyak penelitian, keterjangkauan terhadap
penggunaan sarana air bersih sangat penting bagi mengurangkan
resiko kejadian diare. Oleh karena itu, masyarakat seharusnya
memastikan air yang digunakan di rumah adalah benar-benar
bersih dan memenuhi syarat yaitu tidak mempunyai warna, bau
dan juga rasa sebelum digunakan untuk keperluan sehari-hari.
Penanggulangan Diare Berdasarkan Tingkat Dehidrasi
(WHO, 2005)

A. Tanpa Dehidrasi
Pada anak-anak yang berumur bawah dari 2 tahun boleh diberikan
larutan oralit 50-100ml/kali dan untuk usia lebih dari 2 tahun
diberikan larutan yang sama dengan dosis 100-200ml/kali diare.
Bagi mengelakkan dehidrasi ibu-ibu harus meningkatkan
pemberian minuman dan makanan dari biasa pada anak mereka.
Selain itu dapat juga diberikan zink (10-20mg/hari) sebagai
makanan tambahan.
B. Dehidrasi Ringan
Pada keadaan ini diperlukan oralit secara oral bersama larutan
kristaloid Ringer Laktat ataupun Ringer Asetat dengan formula
lengkap yang mengandung glukosa dan elektrolit dan diberikan
sebanyak mungkin sesuai dengan kemampuan anak serta
dianjurkan ibu untuk meneruskan pemberian ASI dan masih dapat
ditangani sendiri oleh keluarga di rumah. Berdasarkan WHO,
larutan oralit seharusnya mengandung 90mEq/L natrium, 20mEq/L
kalium klorida dan 111mEq/L glukosa.
C. Dehidrasi Sedang
Pada keadaan ini memerlukan perhatian yang lebih khusus dan
pemberian oralit hendaknya dilakukan oleh petugas di sarana
kesehatan dan penderita perlu diawasi selama 3-4 jam. Bila
penderita sudah lebih baik keadaannya, penderita dapat dibawa
pulang untuk dirawat di rumah dengan pemberian oralit. Dosis
pemberian oralit untuk umur kurang dari 1 tahun, setiap buang air
besar diberikan 50-100ml, untuk 3 jam pertama 300ml. Untuk anak
umur 1-4 tahun setiap buang air besar diberikan 100-200ml, untuk
3 jam pertama 600ml.

D. Dehidrasi berat
Pada keadaan ini pasien akan diberikan larutan hidrasi secara
intravena (intravenous hydration) dengan kadar 100ml/kgBB/3-6
jam. Dosis pemberian cairan untuk umur kurang dari 1 tahun
adalah 30ml/kgBB untuk 1 jam yang pertama dan seterusnya
diberikan 75ml/kgBB setiap 5 jam. Dosis pemberian cairan untuk
anak 1-4 tahun adalah 30ml/kgBB untuk 12 jam yang pertama dan
seterusnya diberikan 70ml/kgBB setiap 2 12 jam.
Komplikasi
Komplikasi utama akibat penyakit gastroenteritis ini adalah
dehidrasi dan masalah kardiovaskular akibat hipovolemia dengan
derajat berat. Apabila diare itu disebabkan oleh Shigella, demam
tinggi dan kejang bisa timbul. Abses pada saluran usus juga dapat
timbul akibat infeksi shigella dan salmonella terutama pada demam
tifoid yang dapat menyebabkan perforasi pada saluran usus. Hal ini
sangat berbahaya dan mengancam nyawa. Muntah yang berat
dapat menyebabkan aspirasi dan robekan pada esofagus
(Kliegman, Marcdante, Jenson, Behrman, 2006).


















Patomekanism Diare










DIARE PADA ANAK

Anamnesis
Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan
tatalaksana anak dengan diare. Tanyakan juga hal-hal berikut:
5. Diare
frekuensi buang air besar (BAB) anak
lamanya diare terjadi (berapa hari)
apakah ada darah dalam tinja
apakah ada muntah
6. Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera
7. Pengobatan antibiotik yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya
8. Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi).
Pemeriksaan fisis
Cari:
Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat:
rewel atau gelisah
letargis/kesadaran berkurang
mata cekung
cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat
haus/minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa
minum.
Darah dalam tinja
Tanda invaginasi (massa intra-abdominal, tinja hanya lendir dan darah)
Tanda-tanda gizi buruk
Perut kembung.
Tidak perlu dilakukan kultur tinja rutin pada anak dengan diare.
Tabel 16. Bentuk klinis diare
DIAGNOSIS DIDASARKAN PADA KEADAAN
Diare cair akut
Diare lebih dari 3 kali sehari berlangsung kurang
dari 14 hari
Tidak mengandung darah
Kolera
Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan
cepat menimbulkan dehidrasi berat, atau
Diare dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB
kolera, atau
Diare dengan hasil kultur tinja positif untuk V.
cholerae O1 atau O139
Disenteri Diare berdarah (terlihat atau dilaporkan)
Diare persisten Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih
Diare dengan gizi buruk
Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
(lihat Bab 7)
Diare terkait antibiotik
(antibiotic associated
diarrhea)
Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas
Invaginasi
Dominan darah dan lendir dalam tinja
Massa intra abdominal (abdominal mass)
Tangisan keras dan kepucatan pada bayi.


























DIARE AKUT
Menilai Dehidrasi
Semua anak dengan diare, harus diperiksa apakah menderita dehidrasi
dan klasifikasikan status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi
ringan/ sedang atau tanpa dehidrasi (lihat tabel 17 berikut) dan beri
pengobatan yang sesuai.
Tabel 17. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan Diare



DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT

Anak yang menderita dehidrasi berat memerlukan rehidrasi intravena
secara cepat dengan pengawasan yang ketat dan dilanjutkan dengan
rehidrasi oral segera setelah anak membaik. Pada daerah yang sedang
mengalami KLB kolera, berikan pengobatan antibiotik yang efektif
terhadap kolera.

Diagnosis
Jika terdapat dua atau lebih tanda berikut, berarti anak menderita
dehidrasi berat:
9. Letargis atau tidak sadar
10. Mata cekung
11. Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( 2 detik)
12. Tidak bisa minum atau malas minum.

Tatalaksana
Anak dengan dehidrasi berat harus diberi rehidrasi intravena secara cepat
yang diikuti dengan terapi rehidasi oral.
Mulai berikan cairan intravena segera. Pada saat infus disiapkan, beri
larutan oralit jika anak bisa minum
Catatan: larutan intravena terbaik adalah larutan Ringer Laktat (disebut
pula larutan Hartman untuk penyuntikan). Tersedia juga larutan Ringer
Asetat. Jika larutan Ringer Laktat tidak tersedia, larutan garam normal
(NaCl 0.9%) dapat digunakan. Larutan glukosa 5% (dextrosa) tunggal
tidak efektif dan jangan digunakan.
Beri 100 ml/kg larutan yang dipilih dan dibagi sesuai Tabel 18 berikut ini.
Tabel 18. Pemberian Cairan Intravena bagi anak dengan Dehidrasi
Berat

Pertama, berikan
30 ml/kg dalam:
Selanjutnya, berikan
70 ml/kg dalam:
Umur <12 bulan 1 jam 5 jam
Umur >12 bulan 30 menit 2,5 jam
Untuk informasi lebih lanjut, lihat Rencana Terapi C. Hal ini mencakup
pedoman pemberian larutan oralit menggunakan pipa nasogastrik atau
melalui mulut bila pemasangan infus tidak dapat dilakukan.
Kolera
Curigai kolera pada anak umur di atas 2 tahun yang menderita diare cair
akut dan menunjukkan tanda dehidrasi berat, jika kolera berjangkit
di daerah tempat tinggal anak.
Nilai dan tangani dehidrasi seperti penanganan diare akut lainnya. Beri
pengobatan antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae,
di daerah tersebut. Pilihan lainnya adalah: tetrasiklin, doksisiklin,
kotrimoksazol, eritromisin dan kloramfenikol (untuk dosis pemberian,
lihat lampiran 2).
Berikan zinc segera setelah anak tidak muntah lagi (lihat bagian 5.2.2).
Pemantauan
Nilai kembali anak setiap 15 30 menit hingga denyut nadi radial anak
teraba. Jika hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih
cepat. Selanjutnya, nilai kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat
kesadaran dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam,
untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang
cekung akan membaik lebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan
tidak begitu bermanfaat dalam pemantauan.
Jika jumlah cairan intravena seluruhnya telah diberikan, nilai kembali
status hidrasi anak, menggunakan Bab 1 Pediatri Gawat Darurat bagan 7.
Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena
seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang
menetap (persisten) setelah pemberian rehidrasi intravena jarang
terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus menerus BAB
cair selama dilakukan rehidrasi.
Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda
dehidrasi ringan, hentikan infus dan berikan cairan oralit selama 3-4
jam (lihat bagian 5.2.2 dan Rencana Terapi B). Jika anak bisa
menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih sering
memberikan ASI pada anaknya.
Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti pedoman pada bagian 5.2.3 dan
Rencana Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu untuk menyusui anaknya
lebih sering. Lakukan observasi pada anak setidaknya 6 jam
sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu
dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi
larutan oralit.
Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam)
ketika anak bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 34 jam
untuk bayi, atau 12 jam pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan
basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup disediakan melalui cairan
infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet zinc


DIARE DENGAN DEHIDRASI
SEDANG/RINGAN

Pada umumnya, anak-anak dengan dehidrasi sedang/ringan harus diberi
larutan oralit, dalam waktu 3 jam pertama di klinik saat anak berada dalam
pemantauan dan ibunya diajari cara menyiapkan dan memberi larutan
oralit.
Diagnosis
Jika anak memiliki dua atau lebih tanda berikut, anak menderita dehidrasi
ringan/sedang:
13. Gelisah/rewel
14. Haus dan minum dengan lahap
15. Mata cekung
16. Cubitan kulit perut kembalinya lambat
Perhatian: Jika anak hanya menderita salah satu dari tanda di atas dan
salah satu tanda dehidrasi berat (misalnya: gelisah/rewel dan malas
minum), berarti anak menderita dehidrasi sedang/ringan.
Tatalaksana
Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah
sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan
anak tidak diketahui), seperti yang ditunjukkan dalam bagan 15
berikut ini. Namun demikian, jika anak ingin minum lebih banyak,
beri minum lebih banyak.
Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok
teh setiap 1 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada
anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan
menggunakan cangkir.
Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah
Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit
lebih lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit)
Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan
beri minum air matang atau ASI.
Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau.
J ika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu
cara menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit
secukupnya kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah
ditambah untuk rehidrasi dua hari berikutnya.
Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang
terlihat sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam
bila anak tidak bisa minum larutan oralit atau keadaannya terlihat
memburuk.)
Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk
perawatan di rumah
beri cairan tambahan.
beri tablet Zinc selama 10 hari
lanjutkan pemberian minum/makan (lihat bagian 10.1)
kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:
anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu
kondisi anak memburuk
anak demam
terdapat darah dalam tinja anak
J ika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi
pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit,
seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus
dan berikan ASI sesering mungkin
J ika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan di bagian
5.2.1.
Meskipun belum terjadi dehidrasi berat tetapi bila anak sama
sekali tidak bisa minum oralit misalnya karena anak muntah
profus, dapat diberikan infus dengan cara: beri cairan
intravena secepatnya. Berikan 70 ml/kg BB cairan Ringer
Laktat atau Ringer asetat (atau jika tak tersedia, gunakan
larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :
UMUR Pemberian 70 ml/kg selama
Bayi (di bawah umur 12 bulan) 5 jam
Anak (12 bulan sampai 5 tahun) 2,5 jam
Periksa kembali anak setiap 1-2 jam.
Juga beri oralit (kira-kira 5 ml/kg/jam) segera setelah anak mau minum.
Periksa kembali bayi sesudah 6 jam atau anak sesudah 3 jam.
Klasifikasikan Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai
(A, B, atau C) untuk melanjutkan penanganan.
Rencana Terapi B and Rencana Terapi A memberikan penjelasan lebih
rinci:
Beri tablet Zinc
Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak:
Di bawah umur 6 bulan: tablet (10 mg) per hari selama 10 hari
6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari
Pemberian Makan
Melanjutkan pemberian makan yang bergizi merupakan suatu elemen
yang penting dalam tatalaksana diare.
ASI tetap diberikan
Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap
diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih.
Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi
(yaitu memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu
formula yang biasa diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau
sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan secara segar
dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang
direkomendasikan:
Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur
dengan kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin,
dengan 1-2 sendok teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam
setiap sajian.
Makanan Pendamping ASI lokal yang direkomendasikan
dalam pedoman Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di daerah
tersebut. (lihat bagian 10.1)
Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan
untuk penambahan kalium.
Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali
sehari. Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan
tambahan per harinya selama 2 minggu.


DIARE TANPA DEHIDRASI

Anak yang menderita diare tetapi tidak mengalami dehidrasi harus
mendapatkan cairan tambahan di rumah guna mencegah terjadinya
dehidrasi. Anak harus terus mendapatkan diet yang sesuai dengan umur
mereka, termasuk meneruskan pemberian ASI.
Diagnosis
Diagnosis Diare tanpa dehidrasi dibuat bila anak tidak mempunyai dua
atau lebih tanda berikut yang dicirikan sebagai dehidrasi ringan/sedang
atau berat.
Gelisah/ rewel
Letargis atau tidak sadar
Tidak bisa minum atau malas minum
Haus atau minum dengan lahap
Mata cekung
Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat (Turgor
jelek)
Tatalaksana
Anak dirawat jalan
Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah:
beri cairan tambahan
beri tablet Zinc
lanjutkan pemberian makan
nasihati kapan harus kembali
Lihat Rencana Terapi A
Beri cairan tambahan, sebagai berikut:
Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui
anaknya lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian
ASI. Jika anak mendapat ASI eksklusif, beri larutan oralit atau
air matang sebagai tambahan ASI dengan menggunakan
sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI
eksklusif kepada anak, sesuai dengan umur anak.
Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih
cairan dibawah ini:
larutan oralit
cairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah
sayuran)
air matang
Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan
tambahan sebanyak yang anak dapat minum:
untuk anak berumur < 2 tahun, beri + 50100 ml setiap kali anak
BAB
untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100200 ml setiap
kali anak BAB.
Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan
menggunakan cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan
berikan kembali dengan lebih lambat. Ibu harus terus memberi
cairan tambahan sampai diare anak berhenti.
Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200
ml) untuk dibawa pulang.
Beri tablet zinc
Ajari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada
anaknya:
Di bawah umur 6 bulan : tablet (10 mg) per hari selama
10 hari
Umur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10
hari
Ajari ibu cara memberi tablet zinc:
Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit
air matang, ASI perah atau larutan oralit.
Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah
atau dilarutkan
Ingatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama
10 hari penuh.
Lanjutkan pemberian makan lihat konseling gizi pada bab 10 dan bab
12
Nasihati ibu kapan harus kembali untuk kunjungan ulang lihat di bawah
Tindak lanjut
Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah
parah, atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum,
atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja. Jika anak tidak
menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan
perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.
Nasihati juga bahwa pengobatan yang sama harus diberikan kepada anak
di waktu yang akan datang jika anak mengalami diare lagi.


DIARE PERSISTEN

Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah dan
berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Jika terdapat dehidrasi sedang atau
berat, diare persisten diklasifikasikan sebagai berat. Jadi diare persisten
adalah bagian dari diare kronik yang disebabkan oleh berbagai penyebab.
Panduan berikut ditujukan untuk anak dengan diare persisten yang tidak
menderita gizi buruk. Anak yang menderita gizi buruk dengan diare
persisten, memerlukan perawatan di rumah sakit dan penanganan khusus,
seperti yang digambarkan dalam bagian 7.5.4.
Pada daerah yang mempunyai angka prevalensi HIV tinggi, curigai anak
menderita HIV jika terdapat tanda klinis lain atau faktor risiko (lihat bab 8).
Lakukan pemeriksaan mikroskopis tinja untuk melihat adanya isospora.

DIARE PERSISTEN BERAT: DIAGNOSIS
DAN TATALAKSANA
Diagnosis
17. Bayi atau anak dengan diare yang berlangsung selama 14 hari,
dengan tanda dehidrasi (lihat bagian 5.2.1), menderita diare
persisten berat sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit.
Tatalaksana
Nilai anak untuk tanda dehidrasi dan beri cairan sesuai Rencana Terapi
B atau Rencana Terapi C
Larutan oralit efektif bagi kebanyakan anak dengan diare persisten.
Namun demikian, pada sebagian kecil kasus, penyerapan glukosa
terganggu dan larutan oralit tidak efektif. Ketika diberi larutan oralit, volume
BAB meningkat dengan nyata, rasa haus meningkat, timbul tanda
dehidrasi atau dehidrasi memburuk dan tinja mengandung banyak glukosa
yang tidak dapat diserap. Anak ini memerlukan rehidrasi intravena sampai
larutan oralit bisa diberikan tanpa menyebabkan memburuknya diare.
Pengobatan rutin diare persisten dengan antibiotik tidak efektif dan tidak
boleh diberikan. Walaupun demikian pada anak yang mempunyai infeksi
non intestinal atau intestinal membutuhkan antibiotik khusus.
Periksa setiap anak dengan diare persisten apakah menderita infeksi
yang tidak berhubungan dengan usus seperti pneumonia, sepsis,
infeksi saluran kencing, sariawan mulut dan otitis media. Jika ada,
beri pengobatan yang tepat.
Beri pengobatan sesuai hasil kultur tinja (jika bisa dilakukan).
Beri zat gizi mikro dan vitamin yang sesuai seperti pada bagian
selanjutnya.
Obati diare persisten yang disertai darah dalam tinja dengan antibiotik
oral yang efektif untuk Shigella seperti yang diuraikan pada bagian
5.4.
Berikan pengobatan untuk amubiasis (metronidazol oral: 50 mg/kg,
dibagi 3 dosis, selama 5 hari) hanya jika:
pemeriksaan mikroskopis dari tinja menunjukkan adanya trofozoit
Entamoeba histolytica dalam sel darah; ATAU
dua antibiotik yang berbeda, yang biasanya efektif untuk shigella,
sudah diberikan dan tidak tampak adanya perbaikan klinis.
Beri pengobatan untuk giardiasis (metronidazol: 50 mg/kg, dibagi 3
dosis, selama 5 hari) jika kista atau trofosoit Giardia lamblia terlihat
di tinja.
Beri metronidazol 30 mg/kg dibagi 3 dosis, bila ditemukan Clostridium
defisil (atau tergantung hasil kultur). Jika ditemukan Klebsiela
spesies atau Escherichia coli patogen, antibiotik disesuaikan dengan
hasil sensitivitas dari kultur.
Pemberian Makan untuk Diare persisten
Perhatian khusus tentang pemberian makan sangat penting diberikan
kepada semua anak dengan diare persisten. ASI harus terus diberikan
sesering mungkin selama anak mau.
Diet Rumah Sakit
Anak-anak yang dirawat di rumah sakit memerlukan diet khusus sampai
diare mereka berkurang dan berat badan mereka bertambah. Tujuannya
adalah untuk memberikan asupan makan tiap hari sedikitnya 110
kalori/kg/hari.
Bayi berumur di bawah 6 bulan
Semangati ibu untuk memberi ASI eksklusif. Bantu ibu yang tidak
memberi ASI eksklusif untuk memberi ASI eksklusif pada bayinya.
Jika anak tidak mendapat ASI, beri susu pengganti yang sama sekali
tidak mengandung laktosa. Gunakan sendok atau cangkir, jangan
gunakan botol susu. Bila anak membaik, bantu ibu untuk menyusui
kembali.
Jika ibu tidak dapat memberi ASI karena mengidap HIV-positif, ibu harus
mendapatkan konseling yang tepat mengenai penggunaan susu
pengganti secara benar.
Anak berumur 6 bulan atau lebih
Pemberian makan harus dimulai kembali segera setelah anak bisa makan.
Makanan harus diberikan setidaknya 6 kali sehari untuk mencapai total
asupan makanan setidaknya 110 kalori/kg/hari. Walaupun demikian,
sebagian besar anak akan malas makan, sampai setiap infeksi serius telah
diobati selama 24 48 jam. Anak ini mungkin memerlukan pemberian
makan melalui pipa nasogastrik pada awalnya.


DIARE PERSISTEN BERAT:
REKOMENDASI DIET
Dua diet yang direkomendasikan untuk diare persisten
Pada tabel berikut ini (Tabel 19 dan 20) terdapat dua diet yang
direkomendasikan untuk anak dan bayi umur > 6 bulan dengan diare
persisten berat.


Jika terdapat tanda kegagalan diet (lihat di bawah) atau jika anak tidak
membaik setelah 7 hari pengobatan, diet yang pertama harus dihentikan
dan diet yang kedua diberikan selama 7 hari.
Pengobatan yang berhasil dengan diet mana pun dicirikan dengan:
18. Asupan makanan yang cukup
19. Pertambahan berat badan
20. Diare yang berkurang
21. Tidak ada demam
Ciri yang paling penting adalah bertambahnya berat badan. Bertambahnya
berat badan dipastikan dengan terjadinya penambahan berat badan
setidaknya selama tiga hari berturut-turut.
Beri tambahan buah segar dan sayur-sayuran matang pada anak yang
memberikan reaksi yang baik. Setelah 7 hari pengobatan dengan diet
efektif, anak harus kembali mendapat diet yang sesuai dengan umurnya,
termasuk pemberian susu, yang menyediakan setidaknya 110
kalori/kg/hari. Anak bisa dirawat di rumah, tetapi harus terus diawasi untuk
memastikan pertambahan berat badan yang berkelanjutan dan sesuai
dengan nasihat pemberian makan.
Kegagalan diet ditunjukkan oleh:
Peningkatan frekuensi BAB anak (biasanya menjadi >10 berak encer per
harinya), sering diikuti dengan kembalinya tanda dehidrasi (biasanya
terjadi segera setelah dimulainya diet baru), ATAU
Kegagalan dalam pertambahan berat badan dalam waktu 7 hari
Bubur tempe juga bisa diberikan apabila tersedia atau bisa dibuat sendiri
dengan cara sebagai berikut:
Bahan:
Beras 40 g ( gelas)
Tempe 50 g (2 potong)
Wortel 50 g ( gelas)
Cara membuat:
Buatlah bubur. Sebelum matang masukkan tempe dan wortel.
Setelah matang diblender (atau dihancurkan dengan saringan) sampai
halus.
Bubur tempe siap disajikan.

Supplemen multivitamin dan mineral
Semua anak dengan diare persisten perlu diberi suplemen multivitamin dan mineral
setiap hari selama dua minggu. Ini harus bisa menyediakan berbagai macam
vitamin dan mineral yang cukup banyak, termasuk minimal dua RDAs
(Recommended Daily Allowance) folat, vitamin A, magnesium dan copper.
Sebagai panduan, satu RDA untuk anak umur 1 tahun adalah:
folat 50 micrograms
zinc 10 mg
vitamin A 400 micrograms
zat besi 10 mg
tembaga (copper) 1 mg
magnesium 80 mg.
Pemantauan
Perawat harus memeriksa hal-hal di bawah ini setiap hari:
berat badan
suhu badan
asupan makanan
jumlah BAB


DIARE PERSISTEN TIDAK BERAT

Anak ini tidak memerlukan perawatan di rumah sakit tetapi memerlukan
pemberian makan khusus dan cairan tambahan di rumah.
Diagnosis
Anak dengan diare yang telah berlangsung selama 14 hari atau lebih yang
tidak menunjukkan tanda dehidrasi dan tidak menderita gizi buruk.
Tatalaksana
22. Pengobatan rawat jalan
23. Beri zat gizi mikro dan vitamin sesuai kotak di atas
Mencegah Dehidrasi
Beri cairan sesuai dengan Rencana Terapi A. Larutan oralit efektif bagi
sebagian besar anak dengan diare persisten. Pada sebagian kecil
kasus, penyerapan glukosa terganggu dan larutan oralit tidak efektif.
Ketika diberi larutan oralit, volume BAB meningkat dengan nyata,
rasa haus meningkat, timbul tanda dehidrasi atau dehidrasi
memburuk dan tinja mengandung banyak glukosa yang tidak dapat
diserap. Anak ini memerlukan rehidrasi intravena sampai larutan
oralit bisa diberikan tanpa menyebabkan memburuknya diare
Kenali dan obati infeksi khusus
Jangan memberi pengobatan antibiotik secara rutin karena
pengobatan ini tidak efektif. Namun demikian, beri pengobatan
antibiotik pada anak yang menderita infeksi spesifik, baik yang
intestinal maupun non intestinal. Diare persisten tidak akan
membaik, jika infeksi ini tidak diobati dengan seksama.
Infeksi non intestinal. Periksa setiap anak dengan diare persisten
apakah menderita infeksi lain seperti pneumonia, sepsis, infeksi
saluran kemih, sariawan di mulut dan otitis media. Obati dengan
antibiotik sesuai pedoman dalam buku ini.
Infeksi intestinal. Obati diare persisten yang disertai darah dalam tinja
dengan antibiotik oral yang efektif untuk shigella, seperti yang
diuraikan pada bagian 5.4.
Pemberian Makan
Perhatian seksama pada pemberian makan sangatlah penting pada anak
dengan diare persisten. Anak ini mungkin saja menderita kesulitan dalam
mencerna susu sapi dibanding ASI.
Nasihati ibu untuk mengurangi susu sapi (susu formula) dalam diet anak
untuk sementara
Teruskan pemberian ASI dan beri makanan pendamping ASI yang
sesuai:
Jika anak masih menyusu, beri ASI lebih sering, lebih lama, siang
dan malam.
Jika anak minum susu formula, lihatlah kemungkinan untuk
mengganti susu formula dengan susu formula bebas laktosa
sehingga lebih mudah dicerna.
Jika pengganti susu formula tidak memungkinkan, batasi
pemberian susu formula hingga 50 ml/kg/hari. Campur susu
dengan bubur nasi ditambah tempe, tetapi jangan diencerkan.
Beri makanan lain yang sesuai dengan umur anak untuk
memastikan asupan kalori yang cukup bagi anak. Pada bayi
umur 6 bulan yang makanannya hanya susu formula harus
mulai diberi makanan padat.
Berikan makanan sedikit-sedikit namun sering, setidaknya 6 kali
sehari.
Supplemen zat gizi mikro, termasuk zinc, lihat bagian sebelumnya.
Tindak lanjut
Mintalah ibu untuk membawa anaknya kembali untuk pemeriksaan ulang
setelah lima hari, atau lebih awal jika diare memburuk atau timbul
masalah lain.
Lakukan penilaian menyeluruh pada anak yang tidak bertambah berat
badannya atau yang tidak mengalami perbaikan untuk mengenali
masalah yang ada, seperti dehidrasi atau infeksi, yang perlu
perhatian segera atau perawatan di rumah sakit.
Anak yang bertambah berat dan BAB kurang dari 3 kali sehari dapat
meneruskan diet normal sesuai dengan umur mereka.