ABSES SUBMANDIBULA

PENDAHULUAN
Nyeri tenggorokan dan demam yang disertai gangguan berupa terbatasnya
gerakan mandibula dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses
leher dalam.1
Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia
leher dalam sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. Pada
absessubmandibular, ruang potensial ini terdiri dari ruang sublingual dan
submaksilayang dipisahkan oleh otot milohioid.2
Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang
potensial di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam
dan terbatasnya gerakan membuka mulut.Abses submandibula merupakan bagian
dari abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di antara
fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti
gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda
klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang
terlibat.1,2,3
Kuman penyebab infeksi terbanyak adalah golongan Streptococcus,
Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman campur.3
Abses leher dalam yang lain dapat berupa abses peritonsil, abses
retrofaring, abses parafaring dan angina Ludovici (Ludwigs angina)1,3

Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat

penyebaran infeksi dari gigi.Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi
saluran nafas atas, trauma, benda asing, dan 20% tidak diketahui fokus
infeksinya.4,5

ANATOMI
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia
servikal.Fasia servikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisialis dan fasia
profunda.Kedua fasia ini dipisahkan oleh m. Plastima yang tipis dan meluas ke
anterior leher. Muskulus platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikal
profunda dan klavikula serta meluas ke superior untuk berinsersi di bagian
inferior mandibula.2 (Gambar) 1

Gambar 1. Potongan Sagital Leher6

Ruang potensial leher dibagi menjadi ruang yang melibatkan seluruh leher,
ruang suprahioid dan ruang infrahioid.Ruang yang melibatkan seluruh leher terdiri
dari ruang retrofaring, ruang bahaya (danger space) dan ruang prevertebra.Ruang
suprahioid terdiri dari ruang submandibula, ruang parafaring, ruang parotis, ruang
peritonsil dan ruang temporalis. Ruang infrahioid meliputi bagian anterior dari
leher mulai dari kartilago tiroid sampai superior mediastinum setinggi vertebra ke
empat dekat arkus aorta.2
Ruang submandibula memiliki batas inferior yaitu lapisan superficialfascia
leher dalam memanjang dari hyoid ke mandibula, batas lateral dibentuk oleh
mandibula itu sendiri dan batas superior yaitu mukosa dari dasar mulut.2
.

Gambar 2. Ruang Submandibula dan Sublingual

Ruang submandibula terbagi atas ruang sublingual dan submaksila

yangdipisahkan oleh Muskulus mylohyoid. Ruang submaksila terdiri dari
kelenjar sublingual, Nervus Hipoglosus, dan Duktus Wharton yang berhubungan

dengan ruang submaksila melalui batas posterior dari Muskulus Miohyoid,

disekitar inilah pus dapat dengan mudah terkumpul. Ruang submaksila dibagi
oleh anterior bellyMuskulus digastrikus menjadi kompartemen sentral submental
dan ruang submaksila lateral.2

Gambar 3. Anatomi ruang submandibula.6

Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan kulit dagu,
di bagian lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di bagian superior oleh
m.milohioid, di bagian inferior oleh garis yang melalui tulang hyoid. Di dalam
ruang submental terdapat kelenjer limfa submental.2
Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m. milohioid dan m.
hipoglossus.Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher dalam, kulit leher
dan dagu.Batas medial adalah m. digastrikus anterior dan batas posterior adalah
m. stilohioid dan m. digastrikus posterior. Di dalam ruang submaksila terdapat

kelenjer liur submaksila atau submandibula beserta duktusnya.Kelenjar limfa

submaksila atau submandibula besertaduktusnya berjalan ke posterior melalui tepi
m. milohioid kemudian masuk ke ruang sublingual.Akibat infeksi pada ruang ini
mudah meluas dari satu ruang ke ruang sublingual. Akibat infeksi pada ruang ini
mudah meluas dari satu ruang ke ruang lainnya.2

ETIOLOGI
Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer liur atau
kelenjer limfa submandibula. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksi
ruang leher dalam lainnya.2,3
Sebelum ditemukan antibiotika, penyebab tersering infeksi leher dalam
adalah faring dan tonsil,tetapi sekarang adalah infeksi gigi.4,6,9
Infeksi gigi merupakan penyebab yang terbanyak kejadian Angina
Ludovici

(52,2%),

diikuti

oleh

infeksi

submandibula

(48,3%),

dan

parafaring.Sebagian besar kasus infeksi leher dalam disebabkan oleh berbagai

kuman, baik aerob maupun anaerob.Kuman aerob yang paling sering ditemukan
adalah Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Klebsiella sp,
Haemophillus sp. Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan
kuman anaerobBacteroides melaninogenesis, Eubacterium Peptostreptococcus
dan yang jarang adalah kuman Fusobacterium.2
Proliferasi bakteri dan infasi bakteri melalui organ enamel menyebabkan
nekrosis tulang disekelil;ing akar gigi. Biasanya ini terjadi pada pasien yang
sedang menjalani pengobatan gigi dan drainase abses akar gigi. Jika abses akar

gigi tidak di drainase dan tidak diperiksa, infeksi dapat menyebar dengan abses ke
bagian leher dan mediastinum. Infeksi kebanyakan menyebar dari gigi mandibula.
Abses dapat juga disebabkan oleh trauma tonsilitis lidah atatu penyakit kelenjar
ludah.infeksi dapat menyebar ke ruang leher dalam ke ruang submandibula, ruang
parafaring dan ruang retrofaring. Ruang prevertebral dapat juga terlibat. Infeksi
ruang leher dalam dapat komplikasi berbeda yang dapat mengancam nyawa
seperti obstruksi saluran nafas dan mediastinitis. Dan ketika ketiga ruang
submandibula (bilateral submandibula dan dan ruang sublingual) terinfeksi maka
disebut dengan ludwigs angina.9

PATOGENESIS
Infeksi

odontogen

dapat

menyebar

(perikontinuitatum),pembuluh

darah

(hematogeneus),dan

(limfogeneus).Yang

sering

paling

terjadi

melalui

adalah

jaringan

ikat

pembuluh

limfe

penjalaran

secara

perkontinuitatum karena adanya celah/ruang diantara jaringan berpotensi sebagai

tempat berkumpulnya pus.Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk
abses palatal,abses submukosa, abses gingiva,cavernous sinus thrombosis, abses
labia dan abses facial.penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk
abses sublingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter,dan
angina luwdig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah
linea mylohyoidea (tempat melekatnya m.Mylohyoideus) yang terletak diaspek
dalam mandibula,sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk
abses, pusnya dapat menyebar keruang sumandibula dan dapat meluas ke ruang

parafaringeal. Abses pada akar gigi menyebar keruang submandibula akan

menyebabkan sedikit ketidaknyamana pada gigi, dan pembengkakan disekitar
wajah di daerah bawah. Setelah 3 hari pembengkakan akan terisi pus. Jika tidak
diberikan penanganan maka pus akan keluar menyebabkan terbentuknya fistel
pada kulit. Pus tersebut juga dapat menyebar ke jaringan lain sekitar tenggorokan
dan ini dapat menyebabkan masalah pernapasan. 2,10,11

GEJALA KLINIS
Gejala klinis abses leher dalam secara umum sama dengan gejala infeksi
pada umumnya yaitu, demam, nyeri, pembengkakandi bawah dagu atau di bawah
lidah baik unilateral atau bilateral, nyeri tenggorok dan trismus. Mungkin
didapatkan riwayat infeksi atau cabut gigi. Pembengkakan dapat berfluktuasi atau
tidak, dan gangguan fungsi.1-3
Pasien biasanya akan mengeluh nyeri di rongga mulut, air liur banyak, Pada
pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif,
lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, angulus mandibula dapat
diraba. Pada aspirasi didapatkan pus. Ludwigs angina merupakan sellulitis di
daerah sub mandibula, dengan tidak ada fokal abses. Biasanya akan mengenai
kedua sisi submandibula, air liur yang banyak, trismus, nyeri, disfagia, massa di
submandibula, sesak nafas akibat sumbatan jalan nafas oleh lidah yang terangkat
ke atas dan terdorong ke belakang.5,14

T
abel 1.Perbandingan gejala Abses Leher Dalam7

Gambar 5. Inspeksi Abses Submandibular 8

DIAGNOSIS
Diagnosis

abses

submandibula

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis,

gejalaklinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher
atautomografi komputer.4
a. Anamnesis
Sesuai etiologi yang paling sering mengakibatkan abses submandibula dari
anamnesis didapatkan adanya riwayat sakit gigi,mengorek atau mencabut gigi atau
adanya riwayat higiene gigi yang buruk. Dari anamnesis juga didapatkan gejala
berupa sakit pada dasar mulut dan sukar membuka mulut. 1,5,9
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan tanda vital biasanya ditemukan demam. Selain itu juga
ditemukan adanya pembengkakan dibawah dagu. Bila dipalpasi, akan terasa
kenyal dan terdapat pus. Pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif,

lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, angulus mandibula dapat

diraba1,9
c. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis.Aspirasi material
yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji
resistensiantibiotik.
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa CT-Scan.CT-Scan
merupakan pilihan yang dipakai untuk infeksi leher dalam karena dapat
mengetahui lokalisasi kumpulan abses yang tidak dapat diperiksa. CT-Scan

menunjukan lokasi, batas-batas, dan hubungan infeksi ke struktur neurovascular

sekitarnya. Pada CT-Scan abses terlihat sebagai lesi densitas rendah, ataupun
gambaran air fluid level.selain itu foto panoramik rahang juga dapat membantu
untuk menentukan tempat fokal infeksinya.4,12

Gambar 6. CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula

yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan
pembesaran musculus pterygoid medial (tanda panah), peningkatan intensitas
ruangsubmandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung
panah).6,10
Pemeriksaan bakteriologi pus dari lesi yang dalam atau tertutup harus
meliputi biakan metoda anaerob. Setelah desinfeksi kulit, pus dapat diambil
dengan aspirasi memakai jarum aspirasi atau dilakukan insisi. Pus yang diambil

sebaiknya tidak terkontaminasi dengan flora normal yang ada di daerah saluran
nafas atas atau rongga mulut. Aspirasi dilakukan dari daerah yang sehat dan
dilakukan lebih dalam.15
e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 6. Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 9

PENATALAKSANAAN
Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan
secara parenteral.Hal yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang

adekuat dan drainase abses yang baik.Abses submandibula sering disebabkan oleh
infeksi gigi dan paling sering menyebabkan trismus.Maka segera mungkin setelah
trismus hilang sebaiknya pengobatan terhadap penyebab segera dilakukan.
Pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan antibiotik
terhadap kuman penyebab infeksi. Biakan kuman membutuhkan waktu yang lama
untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan.
Sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik kuman
aerob dan anaerob secara empiris.3,6,11
Tabel 2. Hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab abses leher dalam
Antibiotik

S
Ampicillin
17
6(35%)
Ampicillin + sulbactam
16
6(37%)
Eritromicin
17
6(35%)
Cefixime
9
5(56%)
Chloramphenicl
16
9(56%)
Kotrimoxazole
8
1(12%)
Cefotaxime
16
11(69%)
Gentamycin
17
7(41%)
Cifrofloxacin
17
10(59%)
Ceftriaxone
17
12(70%)
Ceftazidime
18
11(61%)
Ceforazone
14
12(86%)
Ceforazone sulbactam +
10
9(90%)
Meropenem
16
10(63%)
Moxyfloxacine
12
9(75%)
S= sensitif I= intermediate R= resisten

I
3(18%)
5(31%)
1(6%)
1(11%)
3(19%)
2(25%)
3(18%)
4(24%)
0
1(6%)
4(22%)
1(7%)
0
3(18%)
0

R
8(47%)
5(31%)
10(59%)
3(33%)
4(25%)
5(63%)
2(13%)
6(35%)
7(41%)
4(24%)
3(17%)
1(7%)
1(10%)
3(19%)
3(25%)

Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal
dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam nekrosis bila letak abses dalam dan luas.
Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi hyoid, tergantung
letak dan luas abses.

Gambar 7. Insisi dan drainase abses

KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi ludwigs angina. Ludwig;s angina adalah
infeksi berat yang melibatkan dasar mulut, ruang submental dan ruang
submandibula. Penyebab dari ludwigs angina inipun bisa karena infeksi lokal dari
mulut, karies gigi, terutama gigi molar dan premolar, tonsilitis dan karena trauma
ekstraksi gigi. Dapat juga disebabkan oleh kuman aerob maupun anaerob.5,16
Ludwigs angina merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian
superior ruang suprahioid.Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang
melekatkan lidah pada tulang hioid dan otot milohioideus.Peradangan ruang ini
menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan
mendorong lidah keatas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan
obstruksi jalan nafas secara potensial.2
Gejalanya sangat cepat.Dapat menyebabkan trismus, disfagia, leher
membengkak secara bilateral berwarna kecoklatan. Dan pada perabaan akan
terasa keras. Yang paling berakibat fatal adalah ludwigs angina tersebut dapat

menyebabkan lidah terdorong ke atas dan ke belakang sehingga menimbulkan

sesak nafas dan asfiksia karena sumbatan jalan nafas yang kemudian dapat
menyebabkan kematian.2,4,5,13,14

PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara
rutin dan teratur, penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah
kondisi yang akan meningkatkan terjadinya ludwigs angina.2

PROGNOSIS
Pasien dengan infeksi leher dalam yang diobati dapat sembuh sempurna
bila infeksi ditanganmi dengan baik dan tepat waktu.Pasien yang mendapat
pengobatan yang terlambat dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi dan
penyembuhan yang lama. Sekali infeksi leher dalam ditangani secara
sempurna,maka tidak akan kecenderungan untuk kambuh lagi.4
Penggunaan antibiotik intravena memberikan prognosis yang baik jika
digunakan pada masa-masa awal kasus penyakit. Kemudian tindakan operasi
dilakukan jika terjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir dan kegagalan
penggunanaan antibiotik untuk meningkatkan kemungkinan kesembuhan.5

KESIMPULAN

Abses

submandibula

adalah

abses

yang

berlokasi

pada

ruang

submandibula.Biasanya disebabkan oleh infeksi yang dapat bersumber dari gigi,

dasar mulut, faring, tonsil, sinus dan kelenjar liur atau kelenjar limfa
submandibula.Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam
lainya.Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan anaerob. Gejala
klinis abses submandibula meliputi demam

tinggi, nyeri leher disertai

pembengkakan dibawah mandibula dan atau di bawah lidah. Dapat juga terjadi
sakit pada dasar mulut, trismus, indurasi submandibula dan kulit dibawah dagu
eritema dan oedem. Pada pengobatan dapat diberikan antibiotik dosis tinggi dan
dapat juga dilakukan insisi dan drainase abses segera mungkin agar tidak terjadi
komplikasi.Prognosis umumnya baik bila ditangani secara tepat dan cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Abses leher dalam.

Dalam: Fachruddin D, Editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI; 2007. hal 226
2. Ludwigs
Angina
.
Available
in:
http://dilamhealth.blogspot.com/2010/03/angina-ludwig.html
3. Jawetz, Melnick & Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Edisi 23. Alih bahasa:
Hartarto H dkk. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007: 225-73.
4. Murray AD, Marcincuk MC.Deep Neck Infection.Available in:
http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview#a01046.
5. Lee KJ. Essential Otolaryngology.Head and Neck Surgey.New York:
McGraw-Hill.2003.Page 422-432
6. Pulungan MR dan Novialdi. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Bagian THTKL FK Univ. Andalas. RS. Dr. M. Djamil. Padang
7. Lemonick DM. Ludwigs Angina: Diagnosis and Treatment. Available from:
http://www.turner-white.com
8. Currings Cw, Robbins KT. Otolaringology Head and Neck Surgery.
Philadelphia: Lippincott Williams % Wilkins. 2006. Page 668-680
9. Anniko M, Sprekelson Mh, Bonkowsky V dkk,. Otorhinology Head and Neck
Surgery.
New
York:
Springer.
Page
414-415.Available
in:
http://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=9&cad=rja&uact=8&ved=0CJAB
EBYwCA&url=http%3A%2F%2Ffamona.sezampro.rs%2Fmedifiles
%2Fotohns%2Fvaria%2Fanniko%2520otorhinolaryngology%2520head
%2520and%2520neck
%2520surgery.pdf&ei=sWMcU7TeE4uQiQeApoAY&usg=AFQjCNE0PBQR
QzwXLgVpqc4dW45zwzimGw&sig2=OnPez4bhTGf8tpsPk8fuBw
10. Mansjoer A,Trianti K, Savitri R,dkk.Kapita Selekta Kedokteran.Ed 3.Jakarta :
Penerbit Media Aeusculapius.2001.Page 149-150
11. Dental
Health
International
Netherland.Available
in:
http//www.dhin.nl/boh_part4.htm
12. Treatment
Available
in:
http//www.emedicine
net/topicsseg&topics_id=32&seg_id=577
13. Harris JP. Dan Weisman MH. Head and Neck Manifestations of Systemic
Disease. Informa healthcare. University of California, San DiegoVA San
Diego Healthcare System San Diego, California, USA.
14. Adams JL. Penyakit-penyakit nasofaring dan orofaring. Dalam Boies Buku
ajar penyakit THT Ed.6.Jakarta,Penerbit Buku Kedokteran EGC:1994. Hal
342-348.
15. Novialdi dan Ade Asyari. Penatalaksanaan Abses Submandibula dengan
Penyulit Uremia dan Infark Miokardium Lama. Bagian Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL). Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas. Padang
16. Kirse JD, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space
infection in children. Laryngoscope 2001;111: 1413-22.