SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Katrina Susilawati Sianipar, S. Kep

Nama Perusahaan : RS Eka Hospital Pekanbaru
Tempat/Tanggal Lahir : Silaumaraja/ 15 Juni 1997
Alamat Rumah : Jl.Pakis, No.8 Perum Arengka Indah RT 01 RW 04 Kel Delima,
Kec Binawidya, Kota Pekanbaru
Pekerjaan : Perawat

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah Benar.
2. Bahwa dikemudian hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau
pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, Mei 2021

Materai 10000

(Katrina Susilawati Sianipar)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ns. Katrina Susilawati Sianipar, S. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Silaumaraja, 15 Juni 1997
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
No. KTP : 1209275506970001
Alamat Rumah : Jl.Pakis, No.8 Perum Arengka Indah RT 01 RW 04 Kel Delima,
Kec Binawidya, Kota Pekanbaru
HP : 082273966528
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya benar mempunyai tempat praktik di:

RS Eka Hospital Pekanbaru

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
melibatkan dinas kesehatan kota pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru, Mei 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

( Katrina Susilawati Sianipar )

Perihal : Permohonan Rekomendasi PPNI Untuk Mendapatkan SIK

Kepada Yth,
Bapak Ketua PPNI Kota Pekanbaru
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. Katrina Susilawati Sianipar, S. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Silaumaraja, 15 Juni 1997
Pendidikan Keperawatan : S1 Keperawatan + Ners
Tempat Kerja : RS Eka Hospital Pekanbaru
Alamat Rumah : Jl.Pakis, No.8 Perum Arengka Indah RT 01 RW 04 Kel Delima,
Kec Binawidya, Kota Pekanbaru
NIRA PPNI : 12750651880
No. STR : 05 01 7 2 1 21-3430216

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI guna

memperoleh SIK.
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, Mei 2021

Pemohon

( Katrina Susilawati Sianipar )

 Kepada Yth,
Kantor Pelayanan Terpadu
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

(SIK) Perawat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ns.Katrina Susilawati Sianipar, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Silaumaraja/ 15 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2020
Nomor SIP/STR : 05 01 7 2 1 21-3430216
Alamat Bekerja : Jln. Soekarno-Hatta Km 6,5 Pekanbaru
Alamat Rumah : Jl.Pakis, No.8 Perum Arengka Indah RT 01 RW 04 Kel Delima,
Kec Binawidya, Kota Pekanbaru
Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada RS Eka Hospital
Pekanbaru sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
Registrasi dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy SIP/STR
b. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
c. Pas poto warna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
d. Rekomendasi dari organisasi profesi
e. KTP Pekanbaru/Surat berdomisili di Pekanbaru
f. Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
g. Surat keterangan dari pimpinan tempat bekerja
h. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, Mei 2021

Yang memohon

Materai 10000

( Katrina Susilawati Sianipar)