Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP/SIKP

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesawaran
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya:
Nama : Verawati Arifin
Tempat Tanggal Lahir : Kalirejo, 02 Juni 1988
Alamat : Kalirejo RT 001 RW 004 Wates Way Ratai
Kec. Way Ratai, Kab. Pesawaran
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2008
Nomor STR : 10 01 5 2 2 22-4482919
Alamat Email : verawatiarifin10@gmail.com
Nomor Hp : 0813-1356-1979

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi sebagai syarat

untuk mengajukan Surat Izin Praktik/Kerja (SIP/K) Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
UPTD. Puskesmas Padang Cermin.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy STR yang masih berlaku

2. Fotocopy ijazah perawat
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy KTA (NIRA)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
7. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Pesawaran, 26 Oktober 2022

Pemohon

Verawati Arifin
Perihal: Permohonan untuk Pembuatan SIPP/SIKP

Kepada
Yth. Kepala Dinas PMPTSP
Kabupaten Pesawaran
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya:
Nama : Verawati Arifin
Tempat Tanggal Lahir : Kalirejo, 02 Juni 1988
Alamat : Kalirejo RT 001 RW 004 Wates Way Ratai
Kec. Way Ratai, Kab. Pesawaran
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2008
Nomor STR : 10 01 5 2 2 22-4482919
Alamat Email : verawatiarifin10@gmail.com
Nomor Hp : 0813-1356-1979

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Kerja

(SIP/K) Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPTD. Puskesmas Padang Cermin.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Fotocopy ijazah perawat
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy KTA (NIRA)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Pesawaran, 26 Oktober 2022

Pemohon

Verawati Arifin
 Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP/SIKP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
Cq. Ketua DPD PPNI Kabupaten Pesawaran
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama : Verawati Arifin

Tempat Tanggal Lahir : Kalirejo, 02 Juni 1988
Alamat : Kalirejo RT 001 RW 004 Wates Way Ratai
Kec. Way Ratai, Kab. Pesawaran
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2008
Nomor STR : 10 01 5 2 2 22-4482919
Alamat Email : verawatiarifin10@gmail.com
Nomor Hp : 0813-1356-1979

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan Surat Izin Praktik/Kerja (SIP/K) Perawat di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan UPTD. Puskesmas Padang Cermin.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Fotocopy ijazah perawat
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy KTA (NIRA)
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
7. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Pesawaran, 26 Oktober 2022

Pemohon

Verawati Arifin