Nomor : Kepada,

Lampiran : 7 file Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wadwiningsih, AMK.
Tempat / Tanggal Lahir : Sukoharjo, 8 Mei 1985
Alamat : Ngablak RT 6 RW 11, Papahan , Tasikmadu, Karanganyar
Pendidikan : Diploma Tiga
Lulus Pend. Perawat Tahun : 2007
Ijazah Terdaftar No : 053/2007
Nomor SIPP/ STR/ Serkom : 14 01 5 2 2 22-4187727
Unit Kerja : Rumah Sakit Jati Husada Karanganyar

Mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) dengan alamat Jl. Raya Solo-
Tawangmangu No.Km.10,3, Jati, Kec. Jaten, Kabupaten Karanganyar, Jawa Tengah 57554.
Sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/148/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.

Sebagai bahan pertimbanngan terlampir :

1. Fotocopy SIP / STR / Sertifikat Uji Kompetensi yang masih berlaku
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
5. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Karanganyar
6. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
7. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikian Surat permohonan ini diajukan untukmenjadikan periksa dan atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
Karanganyar 15 April 2022
Hormat saya,

Wadwiningsih, AMK.