Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Kantonus junjung, AMK
Tempat, Tanggal Lahir : Batu Puter, 26 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Akademi Keperawatan Andakara Jakarta
Tahun Lulus : 2011
No. STR : 23 01 5 1 2 19- 3100238
Tempat Berkerja : Poskesdes Jangkit
Alamat Rumah : Desa Batu Puter, RT 004, RW 001, Kec. Rungan Hulu,
Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Poskesdes Jangkit
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, November 2019

Yang Memohon

Kantonus Junjung, AMK

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Novelia, S.Kep.Ns
Tempat, Tanggal Lahir : Tangkahen, 14 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Muhammadyah Banjarmasin
Tahun Lulus : 2018
No. STR : 23 01 7 2 2 19-3063221
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Tumbang Lapan, RT 003, RW 001, Kec. Rungan
Hulu, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Novelia, S.Kep,.Ns
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
 di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Evinofia, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Lapan, 18 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Eka Harap Palangka Raya
Tahun Lulus : 2015
No. STR : 23 02 5 2 1 17-2076000
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Tumbang Lapan, RT 003, RW 001, Kec. Rungan
Hulu, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)Evinofia, A.Md.Keb

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Kartina Martilova, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Manggu, 1 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Eka Harap Palangka Raya
Tahun Lulus : 2015
No. STR : 23 02 5 2 1 17-1300219
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Batu Puter, RT 001, RW 001, Kec. Rungan Hulu,
Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Kartina Martilova, A.Md.Keb

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Wina Widiastutie, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Kapuas, 22 Juli 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Kebidanan Betang Asi Raya
 Tahun Lulus : 2016
No. STR : 23 02 5 2 1 17- 2105753
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Tumbang Lapan, RT 001, RW 001, Kec. Rungan
Hulu, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Perawat Wina

(SIPP)Widiastutie, A.Md.Keb

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Jaka Satria, A.Md. Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Tbg Baringei, 24 juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : STIkes Eka Harap Palangka Raya
Tahun Lulus : 2014
No. STR : 23 01 5 1 1 17-2118206
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Tumbang Baringei, RT 003, RW 001, Kec.
Rungan, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

JAKA SATRIA, A.Md. Kep

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Susma H.D, A.Md. Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Kuayan, 17 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
Tahun Lulus : 2016
No. STR : 23 01 5 1 1 16-2016484
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Batu Puter, RT 004, RW 002, Kec. Rungan Hulu,
Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tewah-Tbg Jutuh
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

SUSMA H.D. A.Md.Kep

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Dodie, A.Md. Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Jutuh, 13 Januari 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : Poltekkes Depkes Palangka Raya
Tahun Lulus : 2008
No. STR : 23 01 5 1 1 12-0320581
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Jakatan Raya, RT 004, RW 003, Kec. Rungan, Kab.
Gunung Mas

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tewah-Tbg Jutuh
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
 2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Dodie, A.Md.Kep

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Maria Magdalena, A.Md.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 01 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Kebidanan Bunga Kalimantan Banjarmasin
Tahun Lulus : 2012
No. STR : 23 02 5 2 2 18 1526605
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Tumbang Lapan, RT 003, RW 001, Kec. Rungan
Hulu, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
 6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik PerawatMaria

(SIPP)Magdalena, A.Md.Keb

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Marni Kristi, Amd. Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Malahoi, 23 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES EKA HARAP Palangka Raya
Tahun Lulus : 2013
No. STR : 23 01 5 2 1 16-1140276
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Desa Tumbang Lapan, RT 003, RW 001, Kec. Rungan
Hulu, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
 10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon

Marni Kristi, Amd. Kep

Perihal : Surat Pemohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunung Mas
di_
Kuala Kurun

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : HELPI, Amd. Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Tajungan , 20 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES EKA HARAP Palangka Raya
Tahun Lulus : 2012
No. STR : 23 01 5 2 2 18-2393408
Tempat Berkerja : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat Rumah : Tumbang Rahuyan, RT 003, RW 001, Kec. Rungan
Hulu, Kab. Gunung Mas, Kode Pos 74561

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Tumbang Lapan
Alamat : Jl. Tbg Jutuh – Tewah
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang perubahan atas
PERMENKES No. HK, 02.02 /Menkes/148/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat permohonan diri yang bersangkutan;
2. Fotokopi Surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku;
3. Surat rekomendasi dari organsisasi profesi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Fotokopi KTP
6. Fotokopi ijazah terakhir
7. Surat persetujuan atasan bagi pemohon PNS
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan
9. Foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi kartu BPJS/ASKES/KIS
11. Materai 2 lembar

Kuala Kurun, September 2019

Yang Memohon