PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUMBANG LAPAN
Alamat : Jl. Lintas Tewah – Tumbang Jutuh, 74561

PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Persetujuan
No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( √ )
1 Diagnosa
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif dan Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerapkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda Tangan
yang diberi tanda/ paraf di kolom kananya dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN
Nama : ....................................
Umur : ...........................Jenis Kelamin ( L / P )*
Alamat : ........................................................................................
Dengan ini menyatakan BERSEDIA / MENOLAK *) atas tindakan :
......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Terhadap :
Nama :....................................................
Umur :......................Jenis Kelamin ( L / P )*
Alamat :...........................................................
Hubungan :...........................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Tumbang Lapan, ...............................................

Petugas Medis Pembuat Keputusan

(...........................) (...........................)