Nomor : Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Klungkung

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Apoteker (SIPA) dan PTSP Kabupaten Klungkung
di –
Semarapura

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : apt. Ni Komang Sri Indriyani, S.Farm.
Nomor STRA : FP00000184338685
Tempat/ Tanggal lahir : Denpasar, 8 Januari 1996
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi RSU Permata Hati
Alamat Praktik Lain : 1. Apotek Permata Farma / Jl. Plawa Semarapura Kelod
Klungkung
: 2. –
Alamat rumah : Banjar Guliang Kawan Desa Bunutin Bangli, Provinsi
Bali. Nomor HP 085 737 222 430
E-Mail : indriblb@gmail.com
No. Sertifikat Kompetensi : 17.00105/PP.IAI/VIII/2023
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 11 Agustus 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/penyaluran;
c. Surat keterangan bekerja
d. Pas foto berukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian atas perhatiannya dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(apt. Ni Komang Sri Indriyani, S.Farm.)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Bupati Klungkung
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Apoteker (SIPA) dan PTSP Kabupaten Klungkung
di –
Semarapura

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : apt. Ni Komang Sri Indriyani, S.Farm.
Nomor STRA : FP00000184338685
Tempat/ Tanggal lahir : Denpasar, 8 Januari 1996
Pendidikan Terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktik : Apotek Permata Farma
Alamat Praktik Lain : 1. RSU Permata Hati / Jl. Kecubung No 22 Klungkung
: 2. –
Alamat rumah : Banjar Guliang Kawan Desa Bunutin Bangli, Provinsi
Bali. Nomor HP 085 737 222 430
E-Mail : indriblb@gmail.com
No. Sertifikat Kompetensi : 17.00105/PP.IAI/VIII/2023
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 11 Agustus 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/penyaluran;
c. Surat keterangan bekerja
d. Pas foto berukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian atas perhatiannya dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(apt. Ni Komang Sri Indriyani, S.Farm.)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
 RUMAH SAKIT UMUM
Permata Hati
Jl. Kecubung 22 Semarapura, Klungkung – Bali | Telp. (0366) 24777
Email : rsupermatahati@gmail.com | Website : www.rsupermatahati.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Ni Luh Putu Serly Ekayanti, S.Farm.
Jabatan : Kepala Unit Farmasi
Nama Instansi : Rumah Sakit Umum Permata Hati
Alamat Instansi : Jalan Kecubung No. 22, Kelurahan Semarapura Kelod,
Kecamatan Klungkung, Kabupaten Klungkung.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : apt. Ni Komang Sri Indriyani, S.Farm.
Alamat : Br. Guliang Kawan Ds. Bunutin Kab. Bangli Bali
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 8 Januari 1996
No. STRA : FP00000184338685

Memang benar bekerja sebagai Apoteker di Rumah Sakit Umum Permata Hati.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Klungkung, 26 Oktober 2023

Kepala Unit Farmasi RSU Permata Hati

(apt. Ni Luh Putu Serly Ekayanti, S.Farm.)

 RUMAH SAKIT UMUM
Permata Hati
Jl. Kecubung 22 Semarapura, Klungkung – Bali | Telp. (0366) 24777
Email : rsupermatahati@gmail.com | Website : www.rsupermatahati.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : apt. Ni Luh Putu Serly Ekayanti, S.Farm.
Jabatan : Kepala Unit Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa Rumah Sakit Umum Permata Hati beroperasi di alamat Jalan
Kecubung No. 22, Kelurahan Semarapura Kelod, Kecamatan Klungkung, Kabupaten
Klungkung.

Demikian surat pernyataan in saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Klungkung, 26 Oktober 2023

Kepala Unit Farmasi RSU Permata Hati

(apt. Ni Luh Putu Serly Ekayanti, S.Farm.)