APOTEK

IKSANI FARMA
Jln Raya Kalidawir, RT.03/RW.07 Ds. Kalidawir, Kec Kalidawir, Kab Tulungagung

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
di: -
Tempat

Dengan Hormat

Saya atas nama apt. Esti Pramestiningtyas, S.Farm sebagai apoteker penanggung jawab
dari apotek IKSANI FARMA, ingin menanggapi surat peringatan yang dikirim dinas kesehatan
tulungagung perihal telah habisnya masa berlaku Surat Ijin Apotek (SIA) dan Surat Izin Praktek
Apoteker (SIPA) per tanggal 23 Nopember 2021.
Saya ingin memyampaikan bahwah pada saat ini proses mengurus perpanjangan SIA dan
SIPA apotek Ikhsani Farma telah dilakukan, dan sudah pada tahap proses untuk memperoleh
surat Rekomendasi IAI dan menunggu keluarnya sertifikat Kompetensi Apoteker. Surat
Rekomendasi dan Sertifikat Kompetensi Apoteker digunakan sebagai syarat untuk
memperpanjang masa berlaku SIA dan SIPA.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Foto copi STRA
2. Surat pernyataan bermaterai

Tulungagung, 02 Desember 2021

Apt. Esti Pramestiningtyas, S.Farm

Apoteker Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : apt. Esti Pramestiningtyas, S.Farm

Tempt, tgl lahir : Tulungagung
Jabatan : Apoteker Penaggung Jawab
Tempat praktek : Apotek Ikhsani Farma, Jln Raya Kalidawir, RT.03/RW.07 Ds.
Kalidawir, Kec Kalidawir, Kab Tulungagung

Dengan ini menyatakan benar bahwa telah dilakukan proses perpanjangan masa berlaku Surat
Ijin Apotek (SIA) dan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA), saat sudah pada tahap proses untuk
memperoleh surat Rekomendasi IAI dan menunggu keluarnya sertifikat Kompetensi Apoteker,
serta sanggub melanjutkan proses perpanjangan masa berlaku Surat Ijin Apotek (SIA) dan Surat
Izin Praktek Apoteker (SIPA) pada tahab selanjutnya.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertangung jawabkan

Tulungagung, 02 Desember 2021

Apt. Esti Pramestiningtyas, S.Farm

Apoteker Penanggung Jawab