Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rita Zulfani,S.Farm.,Apt
Pekerjaan : PNS
No. STRA : 19900722/STRA-USU/2015/239220
No HP : 085261491209

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Surat izin Praktek Apoteker (SIPA) pada:
Nama Sarana Kefarmasian : RSUD Sultan Iskandar Muda
Alamat : Jl. Meulaboh-tapak tuan. Ujong Fatihah.Kec.Kuala
Kab. Nagan Raya
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan:
1. Surat permohonan bermaterai
2. Foto copy ijazah yang dilegalisir
3. Foto copy STRA legalisir
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Foto KTP
6. Pas foto 4x6 = 2 lembar
7. Surat Rekomendasi Ikatan Profesi
8. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktik Profesi
9. Foto copy sertifikat Vaksin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Suka Makmue,13 Desember 2021

Hormat saya,

Rita Zulfani,S.Farm.,Apt
Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rita Zulfani,S.Farm.,Apt
Pekerjaan : PNS
No. STRA : 19900722/STRA-USU/2015/239220
No HP : 085261491209

Dengan ini mengajukan pencabutan Tempat Praktek pada:

Nama Sarana Kefarmasian : Apotek AL FATH
Alamat : Jl. Nasional Jeuram – kuta paya,Kec. Seunagan. Kab.
Nagan Raya
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada sarana kefarmasian di atas, dan Bersama
ini saya lampirkan:
1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan dicabut
2. Surat Keterangan Dari Sarana.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Suka Makmue,20 September 2021

Hormat saya,

Rita Zulfani,S.Farm.,Apt
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Eva Muliana, Amd.Keb
Pekerjaan : PNS
No HP : 085261357607
Alamat : Jl. Nasional. Desa Parom.Kec. Seunagan. Kab. Nagan Raya

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Surat izin Apotek (SIA) pada:
Nama Sarana Kefarmasian : Apotek Ibunda farma
Alamat : Jl. Nasional. Desa Parom.Kec. Seunagan. Kab. Nagan
Raya
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan:
1. Surat permohonan bermaterai
2. Foto copy ijzah Apoteker
3. Foto copy STRA
4. Foto copy SIPA
5. Foto copy NPWP
6. Denah lokasi tempat usaha
7. Surat keterangan status tempat usaha
8. Daftar perlengkapan Apotek
9. Surat pernyataan dari apoteker bahwa tidak bekerja di Apotek laen
10. Surat izin atasan
11. Surat perjanjian kerja sama dengan pemilik apotek
12. Surat keterangan sehat dari dokter
13. Foto copy KTP
14. Pas foto 4x6 sebanyak 2 lembar
15. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di
bidang obat
16. Surat rekomendasi ikatan profesi
17. Foto copy sertifikat vaksin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Suka Makmue,17 November 2021

Hormat saya,

Eva Muliana,Amd.Keb
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eva Muliana,Amd.Keb
NPWP : 69.889.846.7-103.000
No. KTP : 1115026509810001
Alamat : Jl. Nasional. Desa Parom.Kec. Seunagan. Kab. Nagan Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mempunyai sebuah usaha yang bernama
Apotek Ibunda dengan alamat Jl. Nasional. Desa Parom.Kec. Seunagan. Kab. Nagan Raya.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar,saya bersedia di tuntut di muka hukum sesuai
peraturan yang berlaku.

Suka Makmue,17 November 2021

Hormat saya,

Eva Muliana,Amd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rita Zulfani,S.Farm.,Apt
Pekerjaan : PNS
No. STRA : 19900722/STRA-USU/2015/239220
No HP : 085261491209

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktek pada RSUD Sultan Iskandar Muda
Kab.Nagan raya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suka Makmue,13 Desember 2021

Hormat saya,

Rita Zulfani,S.Farm.,Apt