SURAT PERMOHONAN ”REKOMENDASI IDI WILAYAH SULSELBAR”

UNTUK BERPRAKTEK LINTAS KABUPATEN/KOTA

Kepada Yang Terhormat,

Ketua Umum IDI Wilayah Sulawesi Selatan Barat
di-
Makassar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Muh. Alfian Jafar, Sp.A
Tempat / Tanggal lahir : Ujung Pandang, 02 Oktober 1987
NIP/NRP/NRPTT * :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Alamat : Bulukumba
NPA IDI : 11 02 93
Nomor STR : 7311201219121055
Telp/HP : 0081 342 990 580

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi IDI Wilayah Sulawesi
Selatan Barat untuk berpraktik Lintas Kabupaten / Kota dari Kabupaten Bulukumba ke Kabupaten
Bantaeng di Klinik Utama Doi 79 Bantayan / Desa Nipa-Nipa, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng dari
hari Senin sampai dengan hari Jum’at, mulai dari jam 17 : 00 s/d 20 : 00 .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat peryataan Dokter yang bersangkutan (jumlah SIP yang telah terbit)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotocopy ijazah Dokter/ Dokter Spesialis
5. Surat keterangan keanggotaan dari IDI cabang asal
6. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) IDI cabang asal
7. Rekomendasi IDI cabang asal
8. Bukti pelunasan IURAN anggota IDI
9. Surat izin dari atasan instansi tempat bertugas
10. Surat persetujuan (Permintaan Izin) untuk praktik dokter ditempat lain dari Ketua KPS/ Bagian
dengan mencamtumkan alamat tempat praktik yang diajukan.
11. Surat keterangan dari atasan instansi tempat bertugas
12. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
13. Rekomendasi perhimpunan
14. Pas photo warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar
15. Berkas dimasukkan dalam map lastik warna hijau

Pemohon

dr. Muh. Alfian Jafar, Sp.A

 SURAT PERMOHONAN ”REKOMENDASI IDI WILAYAH SULSELBAR”
UNTUK BERPRAKTEK LINTAS KABUPATEN/KOTA

Kepada Yang Terhormat,

Ketua Umum IDI Wilayah Sulawesi Selatan Barat
di-
Makassar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
NIP/NRP/NRPTT * :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
NPA IDI :
Nomor STR :
Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi IDI Wilayah Sulawesi
Selatan Barat untuk berpraktik Lintas Kabupaten / Kota dari Kabupaten Bulukumba ke Kabupaten
Bantaeng di Klinik Utama Doi 79 Bantayan / Desa Nipa-Nipa, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng dari
hari Senin sampai dengan hari Jum’at, mulai dari jam 17 : 00 s/d 20 : 00 .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat peryataan Dokter yang bersangkutan (jumlah SIP yang telah terbit)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotocopy ijazah Dokter/ Dokter Spesialis
5. Surat keterangan keanggotaan dari IDI cabang asal
6. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) IDI cabang asal
7. Rekomendasi IDI cabang asal
8. Bukti pelunasan IURAN anggota IDI
9. Surat izin dari atasan instansi tempat bertugas
10. Surat persetujuan (Permintaan Izin) untuk praktik dokter ditempat lain dari Ketua KPS/ Bagian
dengan mencamtumkan alamat tempat praktik yang diajukan.
11. Surat keterangan dari atasan instansi tempat bertugas
12. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik
13. Rekomendasi perhimpunan
14. Pas photo warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar
15. Berkas dimasukkan dalam map lastik warna hijau

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Muh. Alfian Jafar, Sp.A

Alamat : Bulukumba
Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 02 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulusan : 2019
Nomor STR : 7311201219121055
No. Telp/ HP : 0813 4299 0580
Anggota Organisasi Profesi :

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSUD H. Andi Sulthan Dg. RAdja Bulukumba

Alamat/ Kode Pos : Jl. Serikaya No. 17 Kab. Bulukumba
Kelurahan/ Kecamatan : Ujung Bulu/ Ujung Bulu
Hari/ Jam : Senin – Rabu / 08:00 – 14:00

2. Nama Sarana Kesehatan : RSIA Yasirah

Alamat/ Kode Pos : Jl. Kusuma Bangsa / 92551
Kelurahan/ Kecamatan : Kel. Caile
Hari/ Jam : Kamis – Sabtu / 09:00 – 12:00

3. Nama Sarana Kesehatan :

Alamat/ Kode Pos :
Kelurahan/ Kecamatan :
Hari/ Jam :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Bulukumba, 5 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

dr. Muh. Alfian Jafar, Sp.A