KARTU KONTROL MENTOR

LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

1. Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

2. Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

3. Topik yang dijadikan proyek “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 1 : Kesepakatan Area Perubahan

Paraf Mentor Dilaporkan

Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output ke Coach

30 Juli 2019 1. Melakukan konsultasi - Arahan

dengan mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
30 Juli 2019 1. Melaksanakan kegiatan - Draft
penandatanganan kesepakatan
kesepakatan area perubahan area
dengan mentor perubahan
- Dokumentasi

30 Juli 2019 1. Melaksanakan kegiatan - Draft surat

penandatanganan surat pernyataan
pernyataan kesediaan menjadi
menjadi mentor mentor
- Dokumentasi

30 Juli 2019 1. Konsultasi dengan coach - Lembar

konsultasi
coach
Bantaeng, 30 Juli 2019
Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 2 : Pembentukan Tim Kerja

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

31 Juli 2019 Melakukan konsultasi dengan - Arahan

mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
31 Juli 2019 Melaksanakan rapat - Undangan
pembentukan Tim Kerja Rapat
- Daftar Hadir
- Notulen Rapat
- Dokumentasi

31 Juli 2019 Menyusun dan melaksanakan - SK Tim Kerja

penandatanganan SK Tim - Dokumentasi
Kerja
31 Juli 2019 Konsultasi dengan coach - Lembar
konsultasi
coach
Bantaeng, 31 Juli 2019
Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 3 : Pernyataan Dukungan Bapak Bupati Bantaeng, Stakeholder Internal &

Eksternal

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

1 Agustus Melakukan konsultasi - Arahan

2019 dengan mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
1 Agustus Membuat draft Surat - Draft
2019 Pernyataan
Dukungan
- Dokumentasi

2 Agustus Melakukan - Tanda Tangan

2019 penandatanganan dukungan Surat
Bapak Bupati Bantaeng dan - Dokumentasi
seluruh Stakeholder
2 Agustus Konsultasi dengan coach - Lembar
2019 konsultasi
coach
Bantaeng, 2 Agustus 2019
Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 4 : Tersedianya Jenis Dan Jadwal Kegiatan “SIKAT”

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

5 Agustus Konsultasi dengan mentor - Arahan

2019 - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi

6 Agustus Rapat penyusunan jenis - Undangan

2019 kegiatan dan jadwal Rapat
kegiatan Tim “SIKAT” - Daftar Hadir
- Notulen Rapat
- Dokumentasi

6 Agustus Konsultasi dengan coach - Lembar

2019 konsultasi
coach

Bantaeng, 6 Agustus 2019

Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 5 : Terlaksanannya Kegiatan “SIKAT” Di 5 Puskesmas

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

27 Agustus Melakukan konsultasi dengan - Arahan

2019 mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
28 Agustus Melakukan kegiatan sosialisasi - Undangan
2019 s/d 6 “SIKAT” di 5 Puskesmas, Sosialisasi
September Yaitu : - Daftar Hadir
2019 - Notulen Rapat
a. Puskesmas Pa’Bentengan - Dokumentasi
b. Puskesmas Bissappu
c. Puskesmas Lasepang
d. Puskesmas kassi-Kassi
e. Puskesmas Ulugalung

6 September Konsultasi dengan Coach - Lembar

2019 konsultasi
coach

Bantaeng, 6 September 2019

Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 6 : Terbentuknya Tim Admin Pengelola “SIKAT”

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

9 September Melakukan konsultasi - Arahan

2019 dengan mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
10 September Rapat Pembentukan Tim - Undangan
2019 Admin pengelola “SIKAT” Rapat
- Daftar Hadir
- Notulen Rapat
- Dokumentasi

10 September Menyusun draft SK Tim - SK Tim Kerja

2019 Pengelola Admin “SIKAT” - Dokumentasi

10 September Konsultasi dengan coach - Lembar

2019 konsultasi
coach

Bantaeng, 10 September 2019

Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 7 : Terlaksananya Pelatihan Admin “SIKAT” Berbasis Website

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

21 September Melakukan konsultasi - Arahan

2019 dengan mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
1 Oktober Melaksanakan pelatihan - Undangan
2019 Admin “SIKAT” Berbasis Pelatihan
Website - Daftar Hadir
- Dokumentasi

1 Oktober Konsultasi dengan coach - Lembar

2019 konsultasi
coach

Bantaeng, 1 Oktober 2019

Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 8 : Terlaksananya Kegiatan Monitoring Dan Evaluasi

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

7 Oktober Melakukan konsultasi - Arahan

2019 dengan mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
8 Oktober Pertemuan dalam rangka - Daftar hadir
2019 monitoring dan evaluasi - Notulen
kegiatan - Rencana
Tindak Lanjut
8 Oktober Mengumpulkan Testimoni - Testimoni
2019 Kegiatan
8 Oktober Membuat Laporan - Laporan
2019
8 Oktober Konsultasi dengan coach - Lembar
2019 konsultasi
coach

Bantaeng, 8 Oktober 2019

Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes

 KARTU KONTROL MENTOR
LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

Nama Peserta dr BAMBANG EKO WARDOYO, M.Kes

Instansi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTAENG

Topik yang dijadikan “SIKAT” ( SISTEM INFORMASI KESEHATAN TERPADU

proyek perubahan BERBASIS WEBSITE ) KABUPATEN BANTAENG

MILISTONE 9 : Terwujudnya Kesepakatan Keberlanjutan Proyek Perubahan

Paraf Dilaporkan
Hari/Tanggal Kegiatan yang dilakukan Output Mentor ke Coach

14 Oktober Melakukan konsultasi - Arahan

2019 dengan mentor - Kartu
Asistensi
Mentor
- Dokumentasi
14 Oktober Menyusun Konsep - Draft
2019 Kesepakatan Keberlanjutan
14 Oktober Pelaksanaan Pertemuan - Undagan
2019 Kesepakatan Keberlanjutan Pertemuan
- Notulen
- Penanda
tanganan
- Dokumentasi
14 Oktober Konsultasi dengan coach - Lembar
2019 konsultasi
coach

Bantaeng, 14 Oktober 2019

Mentor

dr. ANDI IHSAN, M.Kes