KLINIK UTAMA DOI 79BANTAYAN

Alamat : Tanetea, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng

Tlp. 081243904679, Email : klinikdoi79@gmail.com

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Nomor 034/KU-D79B/X/2018 Kepada Yth.

Lamp. - Kepala Kantor Cabang
Perihal Surat Pernyataan Perubahan BPJS Kesehatan
Nomor Rekening Tujuan di-
Pembayaran Klaim Bulukumba

Sehubungan dengan adanya kerjasama perbankan antara KLINIK UTAMA DOI 79 BANTAYAN dengan BRI, maka dengan ini
kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Nomor rekening klaim pembayaran BPJS yang semula 0240-01-001388-30-8 an. CV. DOI 79 di Bank BRI berubah menjadi
0240-01-001388-30-8 an. CV. DOI 79 di Bank BRI .

Selanjutnya, kami mohon perubahan tersebut dapat segera dilakukan oleh Kantor Cabang BPJS Bulukumba.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan di tandatangani oleh Direktur Klinik Utama Doi 79 Bantayan dan Kepala
Cabang BRI Bantaeng, selanjutnya untuk diketahui dan disampaikan kepada Kantor Cabang BPJS Bulukumba.

Bantaeng, 31 Oktober 2018

KC. BRI Bantaeng Klinik Utama Doi 79 Bantayan

Ananto Skartiningro dr. Andi Ihsan, DPDK

Kepala Cabang Direktur

Tembusan :
1. BPJS Kesehatan Bulukumba
2. Arsip

’) dibubuhi materai pada masing-masing tanda tangan

 KLINIK UTAMA DOI 79BANTAYAN
Alamat : Tanetea, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng
Tlp. 081243904679, Email : klinikdoi79@gmail.com

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Nomor 035/KU-D79B/X/2018 Kepada Yth.

Lamp. Kepala Kantor Cabang
Perihal Surat Kuasa Persetujuan Penggunaan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk
Marginal Deposit di -
Bantaeng

Sehubungan dengan adanya pembiayaan yang diberikan oleh BRI kepada kami Klinik Utama
Doi 79 Bantayan, maka dengan ini kami memberikan kuasa berupa persetujuan kepada BRI
untuk menggunakan marginal deposit yang telah kami berikan sebagai dana yang dapat
digunakan untuk menutup kredit yang telah diberikan BRI jika nominal pembayaran dari
BPJS Kesehatan lebih kecil daripada nilai kredit yang telah diberikan oleh BRI untuk setiap
invoice/pencairan kredit maupun untuk kekurangan pembayaran kewajiban lainnya.

Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Klinik Utama Doi 79 Bantayan

dr. Andi Ihsan, DPDK

Direktur

Tembusan :
Arsip
 KLINIK UTAMA DOI 79BANTAYAN
Alamat : Tanetea, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng
Tlp. 081243904679, Email : klinikdoi79@gmail.com

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Nomor 036/KU-D79B/X/2018 Kepada Yth.

Lamp. Kepala Kantor Cabang
Perihal Surat Kuasa Kepada BRI Untuk BPJS Kesehatan
Melakukan Konfirmasi Kepada di-
BPJS Terkait Kerjasama Antara Bulukumba
Klinik Utama Doi 79 Bantayan
dengan BPJS Kesehatan

Sehubungan dengan adanya rencana kerjasama perbankan antara Klinik Utama Doi 79
Bantayan dengan BRI, maka dengan ini kami memberikan kuasa kepada BRI untuk melakukan
konfirmasi kepada BPJS Kesehatan terkait kerjasama antara Klinik Utama Doi 79 Bantayan
dengan BPJS kesehatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Klinik Utama Doi 79 Bantayan

dr. Andi Ihsan, DPDK

Direktur

Tembusan :
1. Kc. BRI Bantaeng
2. Arsip
 KLINIK UTAMA DOI 79BANTAYAN
Alamat : Tanetea, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng
Tlp. 081243904679, Email : klinikdoi79@gmail.com

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Nomor 037/KU-D79B/X/2018 Kepada Yth.

Lamp. Kepala Kantor Cabang
Perihal Standing instruction Atas PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk
Kewajiban Kepada BRI di -
Bantaeng

Sehubungan dengan adanya pemberian fasilitas Kredit Modal Kerja BRI kepada Klinik Utama
Doi 79 Bantayan, maka kami sampaikan hal - hal sebagai berikut:
1. Setiap pembayaran kewajiban baik Pokok, bunga, denda/pinalty,premi asuransi serta biaya-
biaya lain yang timbul atas fasillitas kredit, agar didebet dari rekening Escrow kami di BRI
dengan nomor rekening 0240-01-001388-30-8 atas nama CV. DOI 79 sesuai dengan saat
munculnya kewajiban pembayaran tersebut.
2. Jika dana di rekening escrow yang kami tunjuk diatas masih belum mencukup kewajiban
kami, maka BRI dapat menggunakan dana yang ada di seluruh rekening simpanan kami di
BRI.
3. Standing Instuction yang ditujukan kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk ini tidak
dapat ditarik kembali, tanpa ijin dan persetujuan.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Klinik Utama Doi 79 Bantayan

dr. Andi Ihsan, DPDK

Direktur

Tembusan :
Arsip
 KLINIK UTAMA DOI 79BANTAYAN
Alamat : Tanetea, Kec. Pa’jukukang, Kab. Bantaeng
Tlp. 081243904679, Email : klinikdoi79@gmail.com

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Nomor038/KU-D79B/X/2018 Kepada Yth.

Lamp. Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan
PerihalSurat Kuasa Kepad BRI Untuk Memperoleh Data Klaim Didi-Setujui
Bulukumba

Sehubungan dengan adanya pembiayaan yang diberikan BRI kepada kami, Klinik Utama Doi
79 Bantayan sesuai dengan nomor rekening pinjaman 0240-01-001388-30-8 atas nama CV.
DOI 79, maka untuk memperlancar pemberian pembiayaan tersebut, kami memberikan
kuasa persetujuan kepada BRI untuk memperoleh informasi data klaim yang disetujui oleh
BPJS Kesehatan kepada Klinik Utama Doi 79 Bantayan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bantaeng, 31 Oktober 2018

Klinik Utama Doi 79 Bantayan

dr. Andi Ihsan, DPDK

Direktur

Tembusan :
1. Kc. BPJS Kesehatan Bulukumba
2. Arsip
Lampiran 7. Surat KP BRI No. B.IN-DIR/KRM/ US/2018 Tanggal GB QzJc‹aW !!
KOP Debitur (Faskes)

Nomor B. -/2018 Lamp. Bantaeng, September 2018

Perihal Surat Kuasa Kepada BRI UntUk Kepada Yth.
Memperoleh Data Klaim Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Disetujui di

Sehubungan dengan adanya pembiayaan yang diberikan BRI kepada kami, PT............
(Faskes) sesuai dengan nomor rekening pinjaman an ....... (Faskes) xxxx-xx-xxxxxx-xx- x, maka untuk memperlancar
pemberian pembiayaan tersebut, kami memberikan kuasa persetujuan kepada BRI untuk memperoleh informasi data
klaim yang disetujui oleh BPJS Kesehatan kepada. (Faskes).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Bantaeng, xxxxxxxxxxxxxxx

Faskes)

Direktur
 Model 54 lanJutan
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Lumbar lanjutan ke 21

Lampiran 8. Surat KP BRI No. B.IN-

DIR/KRM7o9/2018 Tanggal M fN•i‹ Re
l/
KOP BRI

Nomor B. -/2018 Bantaeng,

Lamp. September
Perihal Permohonan 2018
Konfirmasi
Accepted Invoice Kepada Yth.
an. . (Faskes/mitra Kepala Kantor
BPJS Kesehatan) Yang Cabang BPJS
Tertuang Dalam Form Kesehatan
Pengajuan Klaim di

Sehubungan dengan adanya pembiayaan

antara BRI dengan............ (Faskes), sesuai
dengan nomor rekening pinjaman an .......
(Faskes) xxxx-xx-xxxxxx-xx-x, maka dengan
ini kami mohon informasi dari BPJS
Kesehatan terkait kebenaran Nilai
Accepted Invoice yang tertuang dalam
Form Pengajuan Klaim sebagai berikut :
Accepted Invoice dalam Form Pengajuan
Klaim (FPK) terlampir adalah benar
dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan
Nomor FPK ............... adalah benar
dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan.
Jatuh tempo pembayaran tagihan klaim
adalah pada tanggal (sesuai
informasi).
Besar nilai tagihan klaim yang telah
disetujui/occepted invoice adalah sebesar
Rp. (dijabarkan)
Pembayaran BPJS Kesehatan kepada
PT...... (Faskes) untuk accepted invoice
sebesar Rp .......... akan dilakukan ke
rekening giro BRI an. PT. (Faskes)
dengan nomor rekening ..................
Demikian permohonan ini disampaikan, mohon konfirmasi dari KC
BPJS Kesehatan...... Atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Bantaeng, xxxxxxxxxxxxxxx

Kepala Cabang

Tindakan :
PT.

{Faskes)
Arsip