SURAT PERMOHONAN ‘ REKOMENDASI IDI WILAYAH SULSELBAR UNTUK

BERPRAKTEK LINTAS KABUPATEN / KOTA

Kepada Yang Terhormat :

Ketua Umum IDI Wilayah Sulawesi Selatan Barat

Di –

Makassar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Renadia Brillianti

Tempat / Tanggal Lahir : Ujunga Pandang / 14 September 1988

NIP / NRP / NRPTT* :-

Pangkat / Gol. :-

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jl. Bendungan Bili – Bili III/2. Makassar

NPA IDI : 142949 KTA Exp : 16/03/2020

Nomor STR : 73.2.1.100.1.16.157000

Telp. / HP : 081934082200

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi IDI Wilayah
Sulawesi Selatan Barat untuk berpraktek Lintas Kabupaten / Kota dari Kabupatem / Kota
Makassar ke Kabupaten / Kota Gowa, yaitu :

1. RUMAH SAKIT UMUM THALIA IRHAM Jl. Poros Sungguminasa – Limbung

KM. 15, Panciro/ Bajeng. Hari / Jam : Kamis, Jumat dan Minggu / pukul 14.00 –
20.00 WITA.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Dokter yang bersangkutan (jumlah SIP yang telah terbit).
2. Foto Copy KTP.
3. Foto Copy STR.
4. Foto Copy Ijazah Dokter.
5. Surat Keterangan keanggotaan dari IDI cabang asal.
6. Foto Copy KTA IDI cabang asal.
7. Rekomendasi IDI cabang asal.
8. Bukti pelunasan IURAN anggota IDI.
9. Surat izin dari atasan instansi tempat bertugas
10. Surat Keterangan dari atasan instansi tempat bertugas.
11. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek.
12. Pas Photo warna ukuran 3x4 cm 2 lembar.

Makassar, 11 Agustus 2020

Yang bermohon,

dr. Renadia Brillianti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Renadia Brillianti

Alamat : Jl. Bendungan Bili – Bili III/2, Makassar

Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang / 14 September 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2013

Nomor STR : 73.2.1.100.1.16.157000

Telp. / HP : 081934082200

Anggota Organisai Profesi : Dokter Umum

Dengan ini menyatakabn memiliki tempat praktek pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : RSU. THALIA IRHAM Panciro

Alamat / Kode Pos : Jl. Poros Sungguminasa–Limbung KM. 15, Panciro.

Kelurahan / Kecamatan : Kelurahan Panciro / Kecamatan Bajeng

Hari / Jam : Kamis, Jumat dan Minggu, pukul 14.00 – 20.00 WITA.

2. Nama Sarana Kesehatan : RS. MITRA HUSADA Makassar

Alamat / Kode Pos : Jl. Gunung Merapi No.220. Makassar

Kelurahan / Kecamatan : Kelurahan Pisang Selatan / Kecamatan Ujung Pandang

Hari / Jam : Senin – Rabu / pukul 08.00 – 14.00 WITA.

Demikian surat pernyataan imi saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Renadia Brillianti

 SURAT PERMOHONAN ‘REKOMENDASI IDI’ LINTAS CABANG

Kepada Yang Terhormat :

Ketua Umum IDI Makassar

Di –

Makassar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Renadia Brillianti

Tempat / Tanggal Lahir : Ujunga Pandang / 14 September 1988

NIP / NRP / NRPTT* :-

Pangkat / Gol. :-

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Jl. Bendungan Bili – Bili III/2. Makassar

NPA IDI : 142949 KTA Exp : 16/03/2020

Nomor STR : 73.2.1.100.1.16.157000

Telp. / HP : 081934082200

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi IDI Praktek
Dokter yang ke 2 di :

1. RUMAH SAKIT UMUM THALIA IRHAM Jl. Poros Sungguminasa – Limbung

KM. 15, Panciro/ Bajeng. Hari / Jam : Kamis, Jumat dan Minggu / pukul 14.00 –
20.00 WITA.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Dokter yang bersangkutan (jumlah SIP yang telah terbit).
2. Pas Photo warna ukuran 3x4 cm 2 lembar.
3. Foto Copy KTP 2 lembar.
4. Foto Copy STR 2 lembar.
5. Rekomendasi / Surat Keterangan dari atasan langsung yang menerangkan bahwa
terdapat lebih 1 dokter dengan kompetensi yang sama.
6. Foto Copy KTA IDI 2 lembar.
7. Foto Copy Ijazah Dokter 2 lembar.
8. Bukti pelunasan IURAN anggota IDI.
9. Rekomendasi / Surat Persetujuan dari atasan langsung yang untuk melakukan praktek
kedokteran di luar kabupaten / Kota dari instansi pokok.
10. Surat Keterangan / Rekomendasai dari tempat praktek / Sarana Pelayanan Kesehatan.
11. Surat Persetujuan untuk Praktek Dokter ditempat lain dari Instansi Pokok dengan
mencantumkan alamat tempat praktek yang diajukan.
12. FC Sertifikat Semiloka Nasional Malpraktek Kedokteran / Lokakarya Reguler Etika
Profesi Dokter.

Makassar, 11 Agustus 2020

Yang bermohon,

dr. Renadia Brillianti

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Renadia Brillianti

Alamat : Jl. Bendungan Bili – Bili III/2, Makassar

Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang / 14 September 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2013

Nomor STR : 73.2.1.100.1.16.157000

Telp. / HP : 081934082200

Anggota Organisai Profesi : Dokter Umum

Dengan ini menyatakabn memiliki tempat praktek pada :

3. Nama Sarana Kesehatan : RSU. THALIA IRHAM Panciro

Alamat / Kode Pos : Jl. Poros Sungguminasa–Limbung KM. 15, Panciro.

Kelurahan / Kecamatan : Kelurahan Panciro / Kecamatan Bajeng

Hari / Jam : Kamis, Jumat dan Minggu, pukul 14.00 – 20.00 WITA.

4. Nama Sarana Kesehatan : RS. MITRA HUSADA Makassar

Alamat / Kode Pos : Jl. Gunung Merapi No.220. Makassar

Kelurahan / Kecamatan : Kelurahan Pisang Selatan / Kecamatan Ujung Pandang

Hari / Jam : Senin – Rabu / pukul 08.00 – 14.00 WITA.

Demikian surat pernyataan imi saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Agustus 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Renadia Brillianti