PENDELEGASIAN WEWENANG MANDAT

Yang betanda tangan dibawah ini : (UU 38 tahun 2014)

Nama : dr. Yondi

NIP :

Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini memberikan Pendelegasian Wewenang Mandat kepada Perawat

di Poli Umum, Poli Anak, Poli Lansia, UGD dan rawat Inap, yang namanya
tercantum di bawah ini, yaitu:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Untuk melakukan tindakan : Pemeriksaa Fisik Dasar

Terapi mengacu pada pedoman
pengobatan perawat di pustu

Pengisian Rekam medik

Penulisan Resep
Pemberian Parenteral (rawat inap
dengan instruksi dokter)

Terapi / tindakan di UGD dan Rawat Inap

pengobatan berdasarkan instruksi dokter

Selama Dokter tidak berada di tempat.

Demikian surat ini untuk dapat dilaksanakan

Mengetahui,
Tanjung Palas Utara,

Kepala Puskesmas Tanjung Palas Utara Dokter

Puskesmas
 Dr. Bartolomius
dr. Yondi

PENDELEGASIAN WEWENANG DELEGATIF

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Heriadi Suranta

NIP :

Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini memberikan Pendelegasian Wewenang Delegatif kepada

Perawat di UGD, Rawat inap, Posyandu Balita dan Ruang Imunisasi yang
namanya tercantum di bawah ini, yaitu:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Untuk melakukan tindakan : Imunisasi dasar

Menyuntik (instruksi dokter, kasus luka

robek)

Memasang Infus (instruksi dokter)

Demikian surat ini untuk dapat dilaksanakan

Mengetahui,
Antutan,

Plt. Kepala Puskesmas Antutan

Dokter Puskesmas
 Dr. Heriadi Suranta
dr. Heriadi Suranta

Nip.
Nip.