PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIPI
Jl. Persatuan Raya NO .193 TasliluManipiSinjai Barat, Kodepos 92653

Anak Lampiran I-c PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NO.1297/PKM-MNP/SBR/VIII/2017

Pada hari ini Selasa tanggal 29 bulan Agustus tahun 2017 saya / Tim Pemeriksa) :
1. Nama : Mukhtar. M, S.Kep, Ns, M.Kes
Nip : 19750710 199703 1 009
Pangkat : Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas Manipi

2. Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya / Surat Perintah*) telah melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : Arfah, SKM
Nip :-
Pangkat :-
Jabatan : Pengelola Program UKK
Unit Kerja : Puskesmas Manipi
karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 3 angka 11 &
12 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan : Tahukah anda pelanggaran apa yang anda lakukan ?
Jawaban :
2. Pertanyaan : Kenapa anda jarang sekali masuk kerja dan mentaati jam kerja ?
Jawaban :
3. Pertanyaan : Kenapa anda tidak melaksanakan program UKK secara baik dan benar ?
Jawaban :
4. Pertanyaan : Apa yang akan anda lakukan setelah keluarnya surat panggila 1 ini ?
Jawaban :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Pejabat / Pemeriksa / Tim Pemeriksa

Arfah, SKM Mukhtar. M, S.Kep, Ns, M.Kes

- Nip. 19750710 199703 1 009