Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Yang terhormat
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Tidore Kepulauan
Di,-
Tidore

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Endah Nurrahmi Sandiah S.Si, Apt
No. STRA : 19751221/STRA-UGM/2000/29392
Tempat dan tanggal lahir : Halteng, 21 Desember 1975
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktek/Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan
Alamat Rumah : Jl. S.Parman, RT. 002/RW. 001, Kel. Indonesiana, Kec. Tidore , Kota
Tidore Kepulauan
Nomor Hp : 082189386971
Email : endah.nurahmi.s@gmail.com
Nomor Sertifikat Kompetensi : 29.0166/PP.IAI/III/2021
Tanggal Sertifikat Kompetensi : 27 Maret 2021

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Permohonan bermeterai
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang dilegalisir KFN
3. Foto Copy ijazah yang dilegalisir
4. Surat pernyataan atau tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
5. Foto Copy surat sumpah Apoteker
6. Surat Keterangan Dokter
7. Rekomendasi dari Organisasi profesi IAI
8. Kompetensi
9. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar
10. Materai 10.000
11. SK Penempatan terakhir

Tidore, 30 Oktober 2021

Pemohon

Endah Nurrahmi Sandiah SSi, Apt

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

Yang terhormat
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Tidore Kepulauan
Di,-
Tidore

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Endah Nurrahmi Sandiah S.Si, Apt
No. STRA : 19751221/STRA-UGM/2000/29392
Tempat dan tanggal lahir : Halteng, 21 Desember 1975
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Tempat Praktek/Kerja : RSD Kota Tidore Kepulauan
Alamat Rumah : Jl. S.Parman, RT. 002/RW. 001, Kel. Indonesiana, Kec. Tidore , Kota
Tidore Kepulauan
Nomor Hp : 082180386971
Email : endah.nurahmi.s@gmail.com
Nomor Sertifikat Kompetensi : 29.0166/PP.IAI/III/2021
Tanggal Sertifikat Kompetensi : 27 Maret 2021

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker ( SIPA ) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Apoteker.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

12. Foto Copy KTP yang masih berlaku

13. Foto Copy Ijazah
14. Foto Copy Surat Sumpah Apoteker
15. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
16. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
17. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IAI
18. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker (SKPA)
19. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
20. Materai 10.000

Tidore, 30 Oktober 2021

Pemohon

Endah Nurrahmi Sandiah SSi, Apt