BERITA ACARA

PENYERAHAN OBAT DEXTROMETHORPHAN

DARI APOTEK NUKU KEPADA DINAS KESEHATAN KOTA TIDORE KEPULAUAN

Pada hari ini, Kamis tanggal 29 Oktober 2014 telah dilakukan penyerahan obat-obatan dari APOTEK

NUKU kepada DINAS KESEHATAN KOTA TIDORE KEPULAUAN, dimana sebelumnya telah di periksa oleh

Balai POM Manado dan dilakukan penyegelan karena obat golongan tersebut sudah dilarang beredar.

Adapun obat yang diserahkan adalah :

1. Dextromethorphan 15 mg tab = kaleng isi 1000 tablet = 5 kaleng

2. Dextromethorphan 15 mg tab = box isi 10 strip @ 10 tab = 16 box, 3 strip

3. Dextromethorphan sirup = botol 60 ml = 45 botol

Demikian berita acara ini di buat dengan sebagaimana mestinya.

Tidore, 29 Oktober 2014,

Yang menerima, Yang menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek NUKU

HARTATI DJAFAR S.FARM, APT ENDAH NURRAHMI SANDIAH, S.Si, APT

SAKSI 1 :

- Jabatan :

SAKSI 2 :

- Jabatan :

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Maluku Utara

2. Kepala Balai POM Propinsi Maluku Utara
3. Arsip