PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telepon : (0921) 3161223 Fax : (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com

Tidore,.......................

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis dan Rincian Kewenangan Kerja
Klinis
Lampiran : 1 Rangkap

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Daerah
di
Tempat

Dengan hormat,
Dengan ini, kami mengajukan permohonan surat penugasan kerja klinis dan rincian
kewenangan kerja klinis sebagai staf di rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Tidore,.........................

Pemohon

(..................................)

Keterrangan :

 Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir, CV dan Pas
foto 4 X 6 (2 Lembar)
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telepon : (0921) 3161223 Fax : (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com

Tidore,.......................

Nomor :
Perihal : Permohonan rekredensial
Lampiran : 1 Rangkap

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
di
Tempat

Dengan hormat,
Sesuai Permohonan dari :
Nama :

untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai ....................di

Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan dan setelah kami mengevaluasi permohonan
yang bersangkutan, maka dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan
kredensial.
Demikian, atas perhatian disampaikan terimakasih..

Mengetahui,

Direktur RSD Kota Tikep

Dr. Rusni Abdullah

Nip : 19810409 200804 2 002
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telepon : (0921) 3161223 Fax : (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com

Tidore,.......................

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Kerja Klinis
Lampiran : 1 Rangkap

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain
di
Tempat

Dengan hormat,
Mengenai permohonan an.............................yang melamar untuk menjadi staf............di
rumah sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan/tidak memberikan/ belum memberikan rincian kewenangan kerja klinis
sebagai.............. dengan alasan :

 ...........................................................................
 ..........................................................................
 ..........................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan kerja klinis yang dapat diberikan terlampir.
Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

Endah Nurrahmi Sandiah, S.Si. Apt

NIP : 19751221 200501 2 012
Anggota

1. .............................................
2. .............................................

Keterangan :
*coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telepon : (0921) 3161223 Fax : (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com

Tidore, .............................

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis dan Rincian Kewenangan kerja
Klinis
Lampiran : 1 Rangkap

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Daerah
di
Tempat

Dengan hormat,
Setelah Subkomite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan staf non medis an.........................dapat diberikan surat penugasan kerja
klinis dan rincian kewenangan kerja klinis (terlampir) sebagai staf.......................di Rumah
Sakit Tidore Kepulauan.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Tidore Kepulauan untuk dapat memproses
surat penugasan kerja klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Drs Achmad Arief Hariyadi, Apt, MPH

NIP : 19610317 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
RUMAH SAKIT DAERAH
Jalan Sultan Mansyur Nomor 11
Telepon : (0921) 3161223 Fax : (0921) 3161107
Email : rsd_soasio80@yahoo.com