Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0189B0211023P000914

*0189B0211023P000914*
FKTP : Klinik Nusa Medika
Bondoyudo(0189B021)
Kabupaten / Kota :
KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS PERKEBUNAN PTPN X

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AGUSTINUS, SE Umur : 49 Tahun : 19-Aug-1974

No. Kartu BPJS : 0002213399981 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic renal failure, unspecified
(N18.9), Atherosclerotic heart disease
Catatan :
(I25.1), Pain in joint (M25.5)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Oct-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00, 09:00 - 12:00;15:35 - 17:00, 19:00 - 21:00
dr. RISKY HADINING TIAS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AGUSTINUS, SE

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)