Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang JEMBER

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0189B0210523P000587

*0189B0210523P000587*
FKTP : Klinik Nusa Medika
Bondoyudo(0189B021)
Kabupaten / Kota :
KAB. JEMBER(0189)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RS PERKEBUNAN PTPN X

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ACHMAD Umur : 53 Tahun : 01-Feb-1970

No. Kartu BPJS : 0003096020711 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Infective dermatitis (L30.3), Cataract,
unspecified (H26.9), Pain in joint
Catatan :
(M25.5)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

15 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00

dr. MOCHAMAD FATCHI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ACHMAD

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)