Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang SEMARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0173B0231122P000721

*0173B0231122P000721*
FKTP : Klinik Dyah Medika I(0173B023)

Kabupaten / Kota :
KOTA SEMARANG(0173)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS PANTI WILASA CITARUM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUHAMAD AHSAN WIDIYANTO Umur : 3 Tahun : 27-Mar-2019

No. Kartu BPJS : 0002934328588 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other specified abdominal hernia
without obstruction or gangrene
Catatan :
(K45.8), Inguinal hernia (K40)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Nov-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00, 07:30 - 15:30;08:00 - 10:00, 08:00 - 14:00;14:00 - 16:00
USMAN DWIYATTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUHAMAD AHSAN WIDIYANTO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)