KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1

Nomor : 445.5/13/DPM-PTSP/IPMDS.13/III/2019
Jl. Wolter Monginsidi No. 100 Genuksari Genuk / Semarang 50117
(024) 6584341 085728126096 klinik.dyahmedika1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1
Nomor : SK.008/DM1/VII/19

TENTANG
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1

Menimbang : a. bahwa salah satu tolok ukur terlaksananya penyelenggaraan kesehatan

yang bermutu adalah melalui survey kepuasan pelanggan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik Pratama Dyah Medika 1.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1 TENTANG SURVEY

KEPUASAN PELANGGAN.
Kesatu : Bahwa Kepuasan pelanggan menjadi bukti peningkatan mutu dan kinerja klinik.
Kedua : Survey kepuasan pelanggan dilaksanakan secara harian melalui koin kepuasan
dan berkala melalui form survey kepuasan sesuai dengan kebutuhan klinik.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 08 Juli 2019
Klinik Pratama Dyah Medika 1
Kepala,

Dyah Rahmani S.
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1
NOMOR : SK.008/DM1/VII/19
TENTANG
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
DI KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1

FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

KLINIK PRATAMA DYAH MEDIKA 1

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Pekerjaan :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan Score 3 : Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1 2 3 4

1. Lokasi parkir

2. Waktu pelayanan di unit pendaftaran

3. Keramahan petugas dalam memberikan pelayanan

4. Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan

seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih
dan sopan

5. Petugas bersedia menolong ketika pasien mengalami

kesulitan

6. Kejelasan petugas dalam memberikan informasi

pelayanan

7. Kepuasan pasien terhadap pelayanan dokter yang

bertugas

8. Waktu tunggu obat

9. Kejelasan petugas dalam memberikan informasi

tentang obat

10. Kemudahan prosedur pelayanan

11. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Klinik

12. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan

SCORE :

Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :