Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang KARAWANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0131B0770622P000192

*0131B0770622P000192*
FKTP : KLINIK NUR EFAN MEDIKA(0131B077)

Kabupaten / Kota :
KAB. KARAWANG(0131)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RUMAH SAKIT DEWI SRI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RINDU BUNGA KASIH Umur : 18 Tahun : 09-May-2004

No. Kartu BPJS : 0001660896459 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of lung, bacteriologically
and histologically negative (A16.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jun-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 11:00, 15:00 - 19:00

dr. ESSY MARINA, M.Kes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RINDU BUNGA KASIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)