Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0097B0171122P000072

*0097B0171122P000072*
FKTP : KLINIK IQRA' MEDICAL
CENTRE(0097B017)
Kabupaten / Kota :
KOTA BENGKULU(0097)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSU UMMI BENGKULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RENNY EVASARY Umur : 34 Tahun : 10-Apr-1988

No. Kartu BPJS : 0001847209149 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Threatened abortion (O20.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Nov-2022

Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 12:00, 14:00 - 16:00;14:05 - 16:00, 16:00 - 18:00
dr. ELSI FEBRIYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RENNY EVASARY

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)