Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang BENGKULU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0097B0171122P000047

*0097B0171122P000047*
FKTP : KLINIK IQRA' MEDICAL
CENTRE(0097B017)
Kabupaten / Kota :
KOTA BENGKULU(0097)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RSU TIARA SELLA BENGKULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUTIARA PUSPITA SARI Umur : 27 Tahun : 04-Feb-1995

No. Kartu BPJS : 0001790512953 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Chronic tubotympanic suppurative otitis
media (H66.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Nov-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 13:00 - 14:30

dr. ELSI FEBRIYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUTIARA PUSPITA SARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)