Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang PADANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 030307010523P000022

*030307010523P000022*
FKTP : INDRAPURA(03030701)

Kabupaten / Kota :
KAB. PESISIR SELATAN(0042)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD M. ZEIN PAINAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RAJA SAPUTRA Umur : 23 Tahun : 11-Dec-1999

No. Kartu BPJS : 0002315560026 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Respiratory tuberculosis,
bacteriologically and histologically
Catatan :
confirmed (A15)
Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-May-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 07:30 - 16:00, 07:30 - 13:59

dr. SUCI ARESTIA KESILAGA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 31-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RAJA SAPUTRA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)