Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 090304110223P000861

*090304110223P000861*
FKTP : Kel. Pondok Kelapa (09030411)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA TIMUR(0113)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS.ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TASLIYAH Umur : 78 Tahun : 07-Mar-1944

No. Kartu BPJS : 0000044665266 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with peripheral circulatory
Catatan :
complications (E11.5), Chronic kidney
disease (N18)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Feb-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 11:00, 08:00 - 12:00;14:00 - 17:00, 18:00 - 21:00
dr. Ria Zayanthy
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TASLIYAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)