Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang KISARAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021614010123P000009

*021614010123P000009*
FKTP : TANJUNG LEIDONG(02161401)

Kabupaten / Kota :
KAB. LABUHANBATU UTARA(0500)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS SETIO HUSODO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JURAIDAH Umur : 50 Tahun : 31-Dec-1972

No. Kartu BPJS : 0002965655125 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Transient cerebral ischaemic attack,
unspecified (G45.9),
Catatan :
Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with unspecified complications
(E11.8), Gout, unspecified (M10.9)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 14:30 - 17:00

dr.MAYA SARI SIMANJUNTAK
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JURAIDAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)