Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang SIBOLGA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 021114010622P000098

*021114010622P000098*
FKTP : MUARA(02111401)

Kabupaten / Kota :
KAB. TAPANULI UTARA(0025)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD TARUTUNG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NOVEMHODDI SIHOMBING Umur : 50 Tahun : 28-Nov-1971

No. Kartu BPJS : 0002310854613 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with unspecified complications
Catatan :
(E11.8)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


08 June 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Jun-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 14:30, 15:00 - 17:00;15:00 - 19:00


dr. CRISTIAN TONATO AHOLIAB
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Sep-2022
RAJAGUKGUK

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NOVEMHODDI SIHOMBING

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai