Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang JAMBI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0077B0051122P000211

*0077B0051122P000211*
FKTP : KLINIK HIDAYAH(0077B005)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUARA JAMBI(0077)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SUNGAI BAHAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : giyem Umur : 63 Tahun : 31-Dec-1958

No. Kartu BPJS : 0002453548779 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease, stage 3
(N18.3), Essential (primary)
Catatan :
hypertension (I10),
Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with peripheral circulatory
complications (E11.5)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Nov-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

DR. DWI LENIA WATI PARANGIN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Feb-2023
ANGIN

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : giyem

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
 Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang JAMBI

Surat Rujukan FKTP