Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0212G0120221P000012

0212G0120221P000012
FKTP : drg. Endang Dyah Setiari(0212G012)

Kabupaten / Kota :
KOTA MALANG(0212)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RSI AISYIYAH MALANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SITI AMALIA RATNANINGSIH Umur : 49 Tahun : 12-Dec-1971

No. Kartu BPJS : 0000102005493 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 February 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Feb-2021

Jadwal Praktek : Kamis : 18:00 - 20:00

DRG. Endang Dyah Setiari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-May-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SITI AMALIA RATNANINGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
11/02/2021 12:01:21